Date de validation : 05 mars 2014
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Sortie de maternité après accouchement : conditions et organisation du retour à domicile des mères et de leurs nouveau-nés

Recommandation de bonne pratique - Mis en ligne le 13 mars 2014

Cette recommandation de bonne pratique a pour but de préciser les conditions et modalités optimales d’accompagnement des mères et des nouveau-nés à la sortie de maternité dans le contexte du bas risque. Ce travail vient entre autre actualiser la recommandation de bonne pratique publiée en 2004 par l’ANAES sur « la sortie précoce après accouchement – conditions pour proposer un retour précoce à domicile ».

Les objectifs de ces recommandations sont les suivants :

Définir les conditions et les modalités de l’accompagnement des mères et de leurs nouveau-nés sortis de maternité dans le contexte du bas risque,
Prévenir l’apparition de complications néonatales et maternelles du post-partum,
Diminuer le risque de situations évitables graves.

La reco2clics ci-dessus s'appuie sur les documents suivants :

Recommandations : Sortie de maternité après accouchement

Argumentaire scientifique : Sortie de maternité après accouchement

Ces recommandations s’adressent aux couples mère-enfant à bas risque médical, psychique et social.

Durée de séjour standard et sortie précoce

La durée de séjour standard a été définie comme une durée d’hospitalisation :

de 72 heures à 96 heures après un accouchement par voie basse
de 96 heures à 120 heures après un accouchement par césarienne.

Une sortie précoce est définie comme toute sortie de maternité :

au cours des 72 premières heures après un accouchement par voie basse (Cette définition vient abroger la définition des sorties précoces formulée dans les recommandations de l’Anaes en 2004) ;
au cours des 96 premières heures après un accouchement par césarienne.

Les critères de sortie de maternité et les modalités d’accompagnement après la sortie de maternité reposent sur plusieurs éléments :

intérêt de la mère et de l’enfant (souhait de la mère ou du couple, retour à domicile dans des conditions environnementales et sociales favorables et selon indication médicale) ;
délai d'adaptation du nouveau-né à la vie extra-utérine pour s'assurer de l'absence de risque (ou d'un risque limité) de complications pour l'enfant ;
maintien d’une organisation et d’un circuit pour les tests de dépistage néonatals qui ont fait la preuve de leur efficacité ;
utilisation des ressources de santé disponibles au niveau local, en privilégiant l’organisation en réseaux.

Points clés généraux

Définir l’offre de soins locale
Anticiper en période anténatale l’organisation de la sortie de maternité notamment par une information au cours du 3e trimestre de grossesse (cf. document d’information)
Assurer une continuité des soins (cf. fiche de liaison, 1er rendez-vous après la sortie planifié, contacts téléphoniques identifiés…)
Identifier un professionnel référent de maternité (pour répondre aux éventuelles demandes d’informations) et un professionnel référent du suivi (responsable du suivi et de l’accompagnement postnatal de la mère et/ou de l’enfant dans les jours suivant le retour à domicile, il coordonne les différents professionnels impliqués)
Travailler en réseau

Critères pour définir le bas risque chez la mère

Critères pour un retour à domicile après une durée de séjour standard

Absence de situation de vulnérabilité psychique*, sociale**, de conduites d’addiction et de dépendances sévères
Soutien familial et/ou social adéquat
Absence de pathologie chronique mal équilibrée
Absence de complications ou pathologies nécessitant une observation ou un traitement médical continu
Si hémorragie du post-partum immédiat, celle-ci a été contrôlée et traitée (si nécessaire)
Absence d’infection évolutive ou de signes d’infection
Absence de signes thromboemboliques
Douleur contrôlée
Instauration d’un lien mère-enfant de bonne qualité

Critères supplémentaires ou renforcés pour une sortie précoce

Absence d’hémorragie sévère du post-partum immédiat ***
Accord de la mère ou du couple

* instabilité psychique, antécédents de dépression du post-partum, prise de psychotropes, lien
mère-enfant perturbé, manque d’autonomie pour réaliser les soins de base, déficience mentale, etc.
** mineure, précarité, logement non adéquat, etc.
*** pertes sanguines estimées supérieures à 1 500 cc, transfusion de produits sanguins labiles,
embolisation artérielle, nécessité de procédures chirurgicales.

Critères pour définir le bas risque chez l'enfant

Critères pour une sortie après une durée de séjour standard

Nouveau-né à terme ≥ 37 SA singleton et eutrophe
Examen clinique normal° réalisé impérativement48heuresaprèsla naissance et avant la sortie
Température axillaire entre 36 et 37 °C ou centrale entre 36,5 et 37,5 °C
Alimentation établie (si allaitement maternel : observation d’au moins 2 tétées assurant un transfert efficace de lait reconnu par la mère), mictions et selles émises, transit établi
Perte de poids < 8 % par rapport au poids de naissance
Absence d’ictère nécessitant une photothérapie selon la courbe d’indication thérapeutique et mesure de la bilirubine transcutanée ou sanguine à la sortie rapportée au nomogramme (groupes à bas risque d’ictère sévère et risque intermédiaire bas*)
Absence d’éléments cliniques ou paracliniques en faveur d’une infection ; si facteurs de risque d’infection : prélèvements biologiques et bactériologiques récupérés et négatifs
Dépistages néonatals réalisés à la maternité
Suivi post-partum après la sortie planifié : un rendez-vous avec le professionnel référent du suivi dans les 48 heures suivant la sortie, sinon dans la semaine (cf. schéma de l’organisation du parcours de soins)

Critères supplémentaires ou renforcés pour une sortie précoce

Nouveau-né à terme ≥ 38 SA, singleton et eutrophe
Apgar ≥ 7 à 5 minutes
Examen clinique normal° le jour de sortie
Alimentation établie (si allaitement maternel : observation d’au moins 2 tétées assurant un transfert efficace de colostrum/lait reconnu par la mère), mictions et émissions spontanées des selles, transit établi
Absence d’ictère ayant nécessité une photothérapie selon la courbe d’indication thérapeutique et mesure de la bilirubine transcutanée et/ou sanguine à la sortie rapportée au nomogramme (uniquement groupe à bas risque* d’ictère sévère)
Absence d’éléments cliniques ou paracliniques en faveur d’une infection ; si facteurs de risque d’infection : prélèvements biologiques et bactériologiques récupérés et négatifs
Vitamine K1 donnée
Dépistages néonatals prévus
Suivi post-partum après la sortie organisé : 1^re visite prévue dans les 24 heures après la sortie de maternité

° dont stabilité des fonctions vitales : fréquence respiratoire < 60/min, fréquence cardiaque > 90
et < 170/min au repos
* définis selon les courbes de référence utilisées

Suivi de la mère

Paramètres de surveillance quelle que soit la durée de séjour

Risque hémorragique.
Risque infectieux : urinaire, endométrite, plaie périnéale, cicatrice de césarienne, mastite, veinite
Surveillance des signes fonctionnels d’HTA/pré-éclampsie
Risque thromboembolique
Troubles urinaires/digestifs
Cicatrisation (périnée, césarienne)
Troubles psychiques : fatigue, anxiété, « baby blues », dépression, etc.
Autres maux : lombalgies, céphalées, hémorroïdes, dyspareunie, etc.
Douleur
Vaccinations (coqueluche, rubéole, rougeole…) et injections immunoglobulines (s’il y a lieu et si non fait durant le séjour.)
Accompagnement de l’allaitement maternel
Accompagnement et information sur la contraception.
Évaluation du lien mère-enfant et de la relation parents-enfant
Évaluation de la qualité du soutien dont bénéficie la mère (conjoint, famille, entourage élargi, etc.)

Suivi de l'enfant

Paramètres de surveillance après une durée de séjour standard

Risque d’ictère : coloration et bilirubinémie transcutanée si besoin
Dépistage des cardiopathies : auscultation cardiaque et perception nette des pouls fémoraux
Risque de déshydratation/dénutrition : poids, surveillance de l’alimentation (allaitement maternel ou allaitement artificiel), urines à chaque change, selles spontanées et régulières (3 ou 4 selles/jour)
Risque infectieux : température (hypo ou hyperthermie), fréquence respiratoire, troubles hémodynamiques (allongement du temps de recoloration)
Comportement : tonus, éveil, contact
Supplémentation en vitamines D et en cas d’allaitement maternel en vitamines K

Paramètres de surveillance supplémentaires ou renforcés pour une sortie précoce

Risque d’ictère : surveillance de la coloration et mesure de la bilirubine transcutanée (reportée dans le carnet de santé et rapportée aux courbes de référence)
Réalisation des dépistages néonatals et suivi de leur traçabilité

Déroulement du suivi après une durée de séjour standard

Deux visites sont recommandées, réalisées préférentiellement à domicile ou dans un lieu de soin approprié :
- 1^revisite: elle doit être systématiquement réalisée dans la semaine après la sortie et si possible dans les 48 heures suivant cette sortie ;
- 2^e visite: elle est recommandée et planifiée selon l’appréciation du professionnel référent en charge du suivi de la mère et de l’enfant.

Des visites supplémentaires peuvent être réalisées, en fonction des éléments médicaux à surveiller et/ou des besoins ressentis par la mère ou le couple.

Déroulement du suivi après une sortie précoce

Deux ou trois visites sont recommandées, réalisées préférentiellement à domicile ou dans un lieu de soin approprié :
- 1^revisite: elle est systématique et doit être réalisée dans les 24 heures après la sortie de la maternité. En cas d’impossibilité, la date de sortie doit être reportée ;
- 2^e visite: elle est systématique et planifiée selon l’appréciation du professionnel référent en charge du suivi de la mère et de l’enfant ;
- 3^e visite: elle est recommandée et planifiée selon l’appréciation du professionnel référent en charge du suivi de la mère et de l’enfant.

Des visites supplémentaires peuvent être réalisées, en fonction des éléments médicaux à surveiller et/ou des besoins ressentis par la mère ou le couple.

Parcours de soins du nouveau-né au cours du premier mois de vie

Le nouveau-né bénéficie de 2 examens à la maternité :
- un examen dans les 2 heures suivant sa naissance réalisé par une sage-femme ou un pédiatre ;
- un examen avant toute sortie de la maternité : il est recommandé que le nouveau-né soit examiné par un pédiatre et que cet examen soit réalisé impérativement avant la sortie et après 48 heures, voire le jour de la sortie en cas de sortie précoce.

Compte tenu du raccourcissement de la durée des séjours en maternité, il est recommandé qu’un nouvel examen soit réalisé entrele 6e etle 10e jourpostnatal, de préférence par un pédiatre ou par un médecin généraliste ayant l'expérience des pathologies du nouveau-né.
Cet examen correspond généralement à la visite à faire dans les 8 premiers jours de vie : il est rappelé que le premier certificat de santé « à établir obligatoirement dans les 8 premiers jours de vie » ne peut être rempli que par un médecin (généraliste ou pédiatre). Si celui-ci est rempli à la sortie de maternité (donc avant le 6e jour), l'examen du nouveau-né recommandé entre J6 et J10 reste nécessaire.

Au cours de la deuxième semaine de vie, l’examen du nouveau-né peut être complété par la visite du professionnel référent du suivi (sage-femme libérale ou de PMI, puéricultrice).