Mesure de la fraction du flux de réserve coronarien FFR lors d’une coronarographie

Objectifs

L’objectif a été une évaluation du rapport bénéfice/risque de la mesure de FFR (fractional flow reserve : flux de réserve coronaire) lors d’une coronarographie, en but d’obtenir un remboursement de cet acte, suite à une saisine de la Société française de cardiologie (SFC). Le comparateur a été une stratégie de prise en charge comportant une coronarographie sans mesure de FFR. Les patients concernés sont ceux suspects d’angor stable ou de SCA (syndrome coronarien aigu), y compris les infarctus STEMI et NSTEMI, et ayant des sténoses coronaires mono ou pluritronculaires.

Méthode

La méthode utilisée a été une analyse de cohérence entre les recommandations publiées par les sociétés savantes et les rapports d’évaluation des agences sanitaires sur cet acte. La recherche bibliographique a porté sur les publications en langue française et anglaise parues entre janvier 2004 et février 2015.

Du fait de nuances de formulation des recommandations dans certaines situations cliniques, une analyse critique des méta-analyses et des essais randomisés d’efficacité a été effectuée, en cas d’angor stable et en cas d’infarctus myocardique.

Une analyse critique de références portant sur la sécurité de la mesure de FFR a aussi été entreprise.

Résultats

Au total ont été retenues cinq recommandations de sociétés savantes, deux rapports d’évaluation d’agences sanitaires, trois essais randomisés portant sur l’efficacité de l’acte (essai multicentrique FAME I en angor stable et son suivi à deux ans, un essai multicentrique en infarctus NSTEMI), trois essais portant sur la sécurité (dont deux registres). Des essais de thérapeutique, partiellement randomisés (DEFER, FAME II), ont été exclus parce qu’ils n’ont pas comparé pas un groupe avec mesure de FFR versus un groupe sans mesure de FFR.

Conclusion

En situation de coronaropathie stable

La mesure de FFR présente un rapport bénéfice/risque favorable en cas de lésions pluritronculaires ou de lésions intermédiaires pour lesquelles les examens antérieurs n’ont pas été contrubitifs ou n’ont pu être réalisés. Le bénéfice à un an de suivi pour ces patients est une diminution de la survenue des évènements cardiaques graves quand la décision d’angioplastie par stent actif a été guidée par la mesure de FFR (versus une stratégie basée sur les résultats de coronarographie sans mesure de FFR) selon l’essai randomisé multicentrique FAME I. Les risques liés à l’administration d’adénosine sont connus, les effets indésirables sont très rapidement réversibles à l’arrêt de la perfusion d’adénosine compte-tenu de la demi-vie courte de l’adénosine et les effets cardiaques graves peuvent être maîtrisés, les salles de coronarographie étant équipées de moyens de réanimation cardio-respiratoire graves et de personnel médical et paramédical formé. La mesure de FFR augmente peu la durée de procédure, la dose d’irradiation et le volume de produit de contraste, par rapport à la coronarographie seule. Les complications procédurales sont de l’ordre de 1 % dans les centres entraînés.

En situation d’infarctus STEMI et NSTEMI

Il n’est pas possible de conclure actuellement quant au rapport bénéfice/risque en l’état actuel des connaissances.