Alternative(s) à la scintigraphie préopératoire lors du bilan de localisation des glandes parathyroïdes hypersécrétantes dans l’hypothèse d’une pénurie complète en technétium-99m

Objectif et contexte

En raison de plusieurs épisodes de pénurie d’approvisionnement en technétium-99m (Tc-99m), radioélément nécessaire à la réalisation de la scintigraphie au Tc-99m-sestamibi en préopératoire dans certaines hyperparathyroïdies (HPT), la Direction générale de la Santé (DGS) a demandé à la HAS de déterminer si, en situation de pénurie complète en Tc-99m, un (ou plusieurs) examen(s) pourrai(en)t se substituer à elle sans perte de chance pour les patients.

L’objectif de cette évaluation n’est donc pas de remettre en cause la stratégie de référence. Après la confirmation biologique de l’HPT, la stratégie de première ligne prévoit l’association d’une échographie cervicale et de la scintigraphie au Tc-99m dans le bilan préopératoire.

Actuellement, la scintigraphie au Tc-99m permet en complément de l’échographie de :

• confirmer la nature parathyroïdienne et pathologique d’une lésion échographiquement suspecte ;
• détecter une glande parathyroïde pathologique eutopique ou ectopique non vue à l’échographie.

Le (ou les) examen(s) d’imagerie du bilan préopératoire sont demandés par le chirurgien ou l’endocrinologue, qui agissent toujours en collaboration, en particulier avec l’équipe de médecine nucléaire et de radiologie.

Méthode

La méthode d’évaluation validée par le collège a consisté à :

• recenser de manière systématique toutes les recommandations professionnelles et les rapports d’évaluation technologique en langue française ou anglaise parus entre janvier 2009 et mars 2015 pour en faire une analyse de cohérence ;
• recueillir le point de vue des parties prenantes : représentants des Collèges nationaux professionnels (CNP) d’endocrinologie, de chirurgie viscérale et digestive, de médecine nucléaire et de radiologie.

Les conclusions du rapport d’évaluation sont fondées sur l’ensemble des données recueillies et validées par le Collège de la HAS.

Résultats

Onze recommandations ont été identifiées pour l’analyse finale de la littérature synthétique. Aucun rapport d’évaluation technologique n’a été identifié.

L’analyse des recommandations professionnelles retenues ne permet pas de conclure directement quant à la question d’évaluation posée – l’hypothèse d’une pénurie de Tc-99m n’étant pas envisagée dans ces dernières. Il a toutefois été possible, en l’état actuel des connaissances, de mettre en relief deux examens principaux additionnels à l’échographie, toujours nécessaire, effectués en complément (et non en substitution) de la scintigraphie, à savoir le scanner injecté et l’IRM de la zone cervico-médiastinale. Ces deux derniers permettent de localiser les glandes pathologiques. Il est licite, sur la base de la littérature examinée, de ne pas exclure la possibilité de leur utilisation seule, en l’absence de scintigraphie.

Les autres examens à disposition du chirurgien ne sont pas appropriés en remplacement de la scintigraphie :

• cartographie fonctionnelle de la parathormone (PTH) par prélèvements veineux étagés (trop invasive) ;
• ponction/aspiration sous échographie avec dosage in situ de la PTH (indiquée seulement dans des cas particuliers) ;
• Tomographie par émission de positrons (TEP) à la 18 F-choline (toujours du domaine de la recherche clinique).

Sur la base de l’ensemble des données collectées, à savoir les recommandations professionnelles et les positions des parties prenantes, le bilan préopératoire envisageable en première ligne dans l’hypothèse d’une pénurie complète en Tc-99m, serait :

• l’échographie cervicale qui devra être réalisée systématiquement chez tous les patients à la recherche d’une (ou plusieurs) lésion(s) parathyroïdienne(s) ainsi que de nodules thyroïdiens associés ;
• la substitution envisageable de la scintigraphie par un scanner injecté en coupes fines (utilisant un protocole dynamique d’acquisition des images[1]) de la zone cervico-médiastinale, au mieux associé à un protocole limitant la dose d’irradiation ;
• en cas de contre-indication au scanner injecté[2], une IRM cervico-médiastinale peut être demandée.

Dans un contexte de pénurie complète en Tc-99m, le représentant du CNP de chirurgie viscérale et digestive préconise le recours transitoire à la cervicotomie exploratrice systématique (chirurgie conventionnelle non sélective).

Conclusion et perspectives

Dans l’hypothèse d’une pénurie totale en Tc-99m lors de la prise en charge d’une HPT, la HAS considère que le bilan préopératoire pourrait s’appuyer en complément d’une échographie cervicale systématique, sur l’utilisation du scanner injecté en coupes fines (utilisant un protocole dynamique d’acquisition des images) ou de l’IRM si ce dernier est contre-indiqué.

Si le scanner injecté en coupes fines ou l’IRM n’étaient pas possibles ou non contributifs, une cervicotomie exploratrice ou une chirurgie sélective avec dosages rapides de la PTH en peropératoire pourraient être envisagées.

 Dans une telle éventualité de pénurie, ce bilan devrait tenir compte notamment du contexte clinique de l’HPT, de la sophistication du plateau technique d’imagerie à disposition, de l’accès aux kits de dosage rapide de la PTH peropératoire, du niveau d’expertise du chirurgien et des préférences du patient.