Évaluation des endoprothèses aortiques abdominales utilisées pour le traitement des anévrismes de l’aorte abdominale sous-rénale non rompus

À la suite de la publication des résultats à long terme des essais contrôlés randomisés, des recommandations les plus récentes de l’European Society for Vascular Surgery et du NICE, la HAS a réévalué les conditions de remboursement des endoprothèses aortiques abdominales (EPA).

Les enjeux de cette évaluation portent sur

• La place du traitement endovasculaire des anévrismes de l’aorte abdominale sous rénale par rapport aux autres prises en charge disponibles que sont la chirurgie ouverte et la surveillance médicale ;
• La mise à jour des indications et des caractéristiques anatomiques des patients éligibles à un traitement endovasculaire ;

La création d’un référentiel des données minimales attendues à fournir pour toute demande ultérieure de remboursement d’une nouvelle endoprothèse

Les conclusions adoptées par la CNEDiMTS sont les suivantes

Le choix du traitement (chirurgie ouverte, traitement endovasculaire avec pose d’une endoprothèse ou surveillance) devra prendre en compte : le risque de rupture de l’anévrisme estimé à partir du diamètre de l’anévrisme et de sa vitesse de croissance, les risques associés à la procédure (risque cardiaque, respiratoire et rénal), la faisabilité (anatomie favorable à la mise en place d’une endoprothèse), l’espérance de vie et la compliance du patient à un suivi à vie.

La décision de prise en charge doit être envisagée dans le cadre d’une décision partagée avec le patient. Celui-ci doit être informé des avantages et des inconvénients des 3 modalités de prise en charge. Concernant les deux techniques interventionnelles les incertitudes à long terme et de l’évolution possible de l’anévrisme aortique abdominal après traitement endovasculaire doivent être notamment discuté avec lui.

Indications du traitement des AAA non rompus

Seuls les anévrismes de l’aorte abdominale (AAA) sous-rénale asymptomatiques dont le plus grand diamètre est supérieur à 5,5 cm chez l’homme et 5 cm chez la femme ou ayant augmenté de 1 cm en 1 an peuvent être traités, quelle que soit la technique adoptée.

Un AAA symptomatique ou compliqué est traité quelle que soit sa taille.

Chirurgie ouverte, traitement endovasculaire ou surveillance

• Le traitement chirurgical devrait être proposé aux patients avec une espérance de vie longue ayant un AAA non rompu répondant aux indications définies ci-dessus, sauf si ce traitement est contre-indiqué en raison du risque anesthésique et/ou des comorbidités associées ou d’une pathologie abdominale telle qu’un abdomen hostile, un rein en fer à cheval, une stomie ou tout autre anomalie spécifique contre-indiquant le traitement chirurgical ouvert.
• Le traitement endovasculaire
  • Devrait être proposé chez les patients à risque chirurgical standard, avec une espérance de vie raisonnable, uniquement si les critères anatomiques le permettent, sans entraîner l’exclusion volontaire d’une artère viscérale fonctionnelle, y compris artère iliaque interne, en dehors de l’artère mésentérique inférieure.
  • Doit être le traitement préféré chez les patients ayant un AAA non rompu répondant aux indications définies ci-dessus ayant une pathologie abdominale associée telle qu’un abdomen hostile, un rein en fer à cheval, une stomie ou tout autre anomalie spécifique contre-indiquant le traitement chirurgical ouvert, ou d’autre raisons, spécifiques et discutées avec le patient, pour lesquelles le traitement endovasculaire est la meilleure option.
• Le traitement endovasculaire ou la surveillance peuvent être proposés aux patients ayant un AAA non rompu répondant aux indications ci-dessus ayant un risque anesthésique ou des comorbidités médicales contre-indiquant le traitement chirurgical ouvert.
• La surveillance de l’anévrisme doit être privilégiée chez les patients dont l’espérance de vie est limitée.

Les critères anatomiques fondamentaux pour que le traitement endovasculaire soit un succès sont les suivants :

• Zones d’ancrage sans thrombus circonférentiel ni calcifications majeures
• Collet proximal à bords parallèles supérieur à 15 mm si l’angle du collet proximal est inférieur à 40°ou supérieur à 20 mm si l’angle est compris entre 40°et 60°

Le diamètre du collet proximal, l’état du collet distal (points d’ancrage iliaque), les accès ilio-fémoraux doivent être compatibles avec le système de pose et l’endoprothèse utilisé.

Méthode

La méthode d’évaluation utilisée dans ce rapport est fondée sur l’analyse critique de la littérature scientifique, l’analyse des données issues des dossiers de renouvellement d’inscription fournis par les fabricants ainsi que le recueil du point de vue des organismes professionnels interrogés comme parties prenantes (Conseils Nationaux Professionnels de chirurgie vasculaire et endovasculaire, de cardiologie, de chirurgie thoracique et cardiovasculaire, d’anesthésie-réanimation et de médecine péri-opératoire, de radiologie et d'imagerie médicale (G4), la Société française d’imagerie cardiaque et vasculaire).