STELARA - RCH (ustékinumab)

Nouvelle indication.

Avis favorable au remboursement dans le traitement de la rectocolite hémorragique active modérée à sévère de l’adulte, en 3^ème ligne de traitement, en cas d’échec (réponse insuffisante, perte de réponse, intolérance ou contre-indication) des traitements conventionnels (amino-5 salicylés, corticoïdes et immunosuppresseurs) et d’au moins un médicament biologique parmi les anti-TNFα et le vedolizumab.

Remboursement non sollicité dans chez les patients naïfs de médicaments biologiques (anti-TNFα et vedolizumab).

Quel progrès ?

Pas de progrès dans la prise en charge.

Quelle place dans la stratégie thérapeutique ?

Les objectifs du traitement médicamenteux sont, après avoir induit une rémission, le maintien de la rémission sans corticoïdes et l’amélioration de la qualité de vie. Le choix du traitement dépend notamment de la sévérité de la maladie et de l’étendue de l’atteinte du côlon.

En 2^ème ligne du traitement d’une RCH active, modérée à sévère, chez les adultes ayant eu une réponse inadéquate aux traitements conventionnels ((amino-5 salicylés, corticoïdes et immunosuppresseurs) ou chez lesquels ce traitement est contre-indiqué ou mal toléré, les anti-TNF (infliximab, adalimumab et golimumab) sont le traitement de référence, le vedolizumab (anti-intégrine α4β7) peut être aussi prescrit.

Deux situations cliniques particulières doivent toutefois faire préférer un anti-TNFα au vedolizumab :

• en cas de manifestations extra-intestinales (manifestations rhumatismales, cutanées et oculaires notamment) compte tenu du mécanisme d’action local du vedolizumab ;
• en cas de colites aigues graves l’infliximab étant la biothérapie recommandée (avis d’expert).

En 3^ème ligne de traitement, après échec des traitements conventionnels et d’un anti-TNFα, on dispose actuellement de 2 alternatives : le vedolizumab et le tofacitinib (anti-JAK 1 et JAK 2). En cas d’absence de réponse ou de perte de réponse à un anti-TNFα, il est possible d’augmenter les doses ou la fréquence d’administration de l’anti-TNFα ou de recourir à un autre anti-TNFα avant d’envisager un traitement par vedolizumab ou tofacitinib.

A noter que selon les nouvelles recommandations de l’ANSM de février 2020, XELJANZ (tofacitinib) doit être utilisé avec prudence chez les patients ayant des facteurs de risque connus de thrombose, quelle que soit l'indication et la posologie. De même, l'utilisation de tofacitinib à la posologie de 10 mg deux fois par jour pour le traitement d'entretien chez les patients atteints de RCH, ayant des facteurs de risque de thrombose, n'est pas recommandée, sauf en l’absence d’alternative.

Place du médicament

STELARA 45 mg, 90 mg par voie sous-cutanée et STELARA 130 mg par voie intraveineuse (ustekinumab) sont des traitements de 3^ème ligne dans le traitement de la RCH active modérée à sévère de l’adulte, réservés aux patients en échec (réponse insuffisante, perte de réponse, intolérance ou contre-indication) des traitements conventionnels (amino-5 salicylés, corticoïdes et immunosuppresseurs) et d’au moins un médicament biologique parmi les anti-TNFα et le vedolizumab.

Après un traitement d’induction d’une injection IV unique par perfusion (STELARA 130 mg, dose d’environ 6 mg/kg), les patients chez lesquels une réponse clinique est observée après 8 semaines, pourront débuter le traitement d’entretien par voie SC (STELARA 45 mg et 90 mg, dose de 90 mg) selon un schéma d’une injection toutes les 12 semaines, ramené éventuellement à un schéma d’une injection toutes les 8 semaines en fonction de la réponse clinique du patient (voir le RCP pour plus de précisions).

Le choix du traitement de 3^ème ligne, en concertation avec le patient et ses préférences, se fera en tenant compte notamment des modalités d’administration, du profil de tolérance et des traitements antérieurs reçus.

Recommandations particulières

Compte tenu du risque de réactions d’hypersensibilité avec l’ustékinumab mais aussi avec les autres traitements de fond biologiques (voir paragraphe 4.4 du RCP), la Commission de la transparence conseille que la 1^ère injection sous-cutanée de ce médicament soit réalisée dans une structure de soins adaptée.