Évaluation des ESSMS : foire aux questions

Référentiel et Manuel d'évaluation

Outils

Le référentiel d'évaluation est téléchargeable aux formats PDF ou Excel sur le site de la HAS.

Chaque fiche critère vise un certain nombre de références, présentées en 3 catégories : 

• les références HAS, RBPP ou guides ;
• les références législatives ou réglementaires ;
• les autres références, (chartes, etc.). 

La liste des références n'est pas exhaustive, mais vise à éclairer le critère et à guider le travail des professionnels. Une mise à jour sera réalisée. 

Pour plus d’informations, vous pouvez consulter la fiche de lecture d’une fiche critère, page 4 du manuel d’évaluation.

 

Terminologie

La gouvernance est constituée des membres de la direction, de l’encadrement (cadre, responsable de service, etc.), possiblement des membre(s) du siège ou membre(s) du Conseil d’administration qui pourront être mobilisés en fonction des thématiques traitées. 
Il est cependant important que soit également présent un responsable "opérationnel" qui a la responsabilité de l'organisation et du fonctionnement de la structure évaluée au quotidien. 

La personne accompagnée est la personne qui fait l'objet de l'accompagnement. En ce sens, si la structure accompagne une famille, l'entretien mené dans le cadre de "l'accompagné traceur" est réalisé avec les membres de cette famille. C'est l'accompagnement dans son ensemble qui est pris en compte lors de l'évaluation de la structure.  La personne concernée par la mesure doit toujours être présente lors de l’entretien. Etant précisé que la personne rencontrée dans le cadre de "l'accompagné traceur" peut demander à être accompagnée d'un proche ou d'une personne de confiance lors de l’entretien. Si besoin de précision(s), vous pouvez consulter la réponse relative à la méthode de l'accompagné traceur. 

Le chapitre 1 vise "la personne" car la méthode pour évaluer ces critères consiste en un entretien individuel avec une personne accompagnée, puis avec le ou les professionnels qui l'accompagnent dans son quotidien.  

En revanche, les chapitres 2 et 3 visent "les personnes" car l'évaluation des critères porte sur l'accompagnement général des personnes accueillies par la structure, et non une situation individuelle. 

Les champs d'application des critères

Le référentiel d'évaluation est composé de 157 critères, dont 129 sont génériques et 28 spécifiques.  

Le champ d’application des critères est mentionné sur chaque fiche critère dans le manuel d’évaluation.  

Lors de la création d'une auto-évaluation ou d'une évaluation dans la plateforme Synaé, les grilles d'évaluation sont automatiquement générées à partir de la catégorie FINESS de l'ESSMS concerné. 
Seuls les critères applicables de l'ESSMS identifié seront alors visibles.  

Pour plus d’informations, vous pouvez consulter la fiche pratique n°2 du manuel d'évaluation.

A partir de la catégorie FINESS de l'ESSMS, les grilles d'évaluation sont automatiquement générées et comprennent les critères applicables à chaque ESSMS.

Lors de l’évaluation de chacun des critères de la grille, il peut arriver qu'un élément d'évaluation ne soit pas évaluable dans la structure considérée. Il est alors possible de coter "Non Concerné" (NC). Ce choix devra obligatoirement être justifié lors du remplissage de la grille.  

Attention, il n’est pas possible d’associer la cotation "Non Concerné" à un critère impératif (sauf cas exceptionnel du critère 3.6.2). 

Pour plus d'informations, vous pouvez consulter la fiche pratique n° 7 du manuel d’évaluation.

Si votre catégorie de structure n'apparaît pas dans le tableau de correspondance (fiche pratique n°2), merci de nous contacter à l'adresse suivante : contact.evaluation-sms@has-sante.fr. 

Les méthodes d'évaluation

Le référentiel d’évaluation est structuré en 3 chapitres.

A chacun des chapitres du référentiel est associée une méthode d’évaluation :  

• La méthode de l’accompagné traceur pour le chapitre 1.   
  Pour plus d’informations, vous pouvez consulter la fiche pratique n° 3 du manuel d’évaluation.
• La méthode du traceur ciblé pour le chapitre 2.
  Pour plus d’informations, vous pouvez consulter la fiche pratique n° 4 du manuel d’évaluation.
• La méthode de l’audit système pour le chapitre 3.
  Pour plus d’informations, vous pouvez consulter la fiche pratique n° 5 du manuel d’évaluation.

Chacune des 3 méthodes d’évaluation se traduit par différents moyens d’évaluation que sont :

• les entretiens,
• les observations,
• la consultation documentaire.
  
  

S'il s'agit d'évaluations réalisées avec la production de deux rapports distincts, cela signifie que les deux établissements ou services sont enregistrés dans SYNAE sur la base de deux évaluations (distinctes). Il est donc nécessaire de réaliser un entretien avec la gouvernance pour chacun des ESSMS.

L'objectif du chapitre 1 vise à s'assurer que pour chaque personne, son accompagnement est spécifiquement adapté à ses besoins et effectivement mis en œuvre. Un entretien collectif avec tous les professionnels en même temps risque de tomber dans une logique d’accompagnement collective et non individuelle.
1 AT = 1 entretien professionnel

L'ensemble des thématiques du référentiel doit être investigué. L'étape 1 "identification de la cible" pour les chapitres 2 et 3, permet d'organiser les séquences pour chacune des thématiques des chapitres (horaires des séquences, professionnels à mobiliser en fonction des thèmes abordés, etc.). Vous avez la possibilité de regrouper certaines thématiques d'un chapitre sur une même séquence d'entretien, seulement si les professionnels à rencontrer sont communs. 

Cf. Fiches pratiques 1, 4 et 5 du manuel d'évaluation.

Les membres de l'organisme gestionnaire peuvent participer à certaines séquences de la visite d'évaluation au titre de la gouvernance (chapitre 3). En revanche, il est indispensable que soient également présents les membres de la direction de la structure évaluée. En effet, ce sont eux qui ont directement la responsabilité de la bonne organisation et du bon fonctionnement au quotidien dans la structure. 

Pour les ESSMS soumis à l’obligation de création d’un Conseil de la vie sociale (CVS), un entretien est à réaliser avec les membres représentant les personnes accueillies et les familles. Cet entretien doit permettre d’investiguer 10 critères pré-identifiés au sein des chapitres 1 et 3 du référentiel. 
Pour plus d'informations, vous pouvez consulter  fiche pratique n°6 du manuel d’évaluation.  

Pour rappel, l'entretien avec les membres du CVS est un entretien collectif qui permet à l'évaluateur de s'entretenir avec les membres représentant les personnes accueillies et les membres représentant les familles ou les représentants légaux. Il est réalisé uniquement pour les ESSMS soumis à l'obligation de création d'un CVS. 

Les autres formes de participation sont abordées dans les critères de l'objectif 1.5 du référentiel d'évaluation. Vous pouvez consulter la Fiche Technique CVS.

Il est demandé de réaliser un minimum de trois accompagnés traceurs pour les ESSMS de petite taille. 
Quel que soit le type d’ESSMS, le nombre d’entretiens avec les personnes accompagnées dépend essentiellement des différents profils de personnes accompagnées par la structure évaluée, afin que l’évaluateur puisse avoir une bonne représentativité des accompagnements proposés au sein de la structure.  

Le chiffre exact est à déterminer entre l’ESSMS et l’organisme accrédité retenu, lors de la contractualisation et de la planification de la visite d’évaluation.  

Il est important que les différents accompagnés traceurs conduits lors d’une évaluation permettent d’appréhender les différentes modalités d’accompagnement proposées au sein de la structure et la diversité des publics accueillis par l’ESSMS.
Pour plus d'informations, vous pouvez consulter la fiche pratique n°3 du manuel d’évaluation.  

Lorsqu’une évaluation regroupe plusieurs ESSMS, un minimum de trois accompagnés traceurs doivent être réalisés par catégorie d’ESSMS (par exemple, si une évaluation regroupe un SESSAD et un IME, six accompagnés traceurs au minimum devront être réalisés).

Les personnes accueillies au sein d'un ESSMS ont des profils et des parcours diversifiés (âge, sexe, situation personnelle, durée d’accompagnement, mode d’entrée, etc.). 

Il est important que les différents "accompagnés traceurs" conduits lors d’une évaluation permettent d’appréhender les différentes modalités d’accompagnement proposées au sein de la structure et la diversité des publics accueillis par l’ESSMS.  

Pour plus d'informations, vous pouvez consulter la fiche pratique n°3 du manuel d’évaluation.  

Le choix revient aux intervenants de l'organisme sur la base d'une liste de personnes accompagnées proposée par l'ESSMS. Cette liste doit comprendre à minima le double du nombre d'AT prévus. 

La « personne » est entendue comme étant celle faisant l’objet de l’accompagnement. Si plusieurs personnes sont accompagnées ou que l'ESSMS accompagne une famille, l’entretien mené dans le cadre de la méthode de « l'accompagné traceur » est réalisé avec les membres de cette famille.
C’est l’accompagnement dans son ensemble qui est pris en compte lors de l'évaluation de la structure. 
Aucun entretien avec un accompagné traceur (AT) ne peut être réalisé sans la personne concernée.

L’entretien avec la personne qui fait l'objet de la mesure d'accompagnement est indispensable au bon déroulement de la méthode d’évaluation. 

Il est toutefois possible pour l’accompagné traceur de se faire accompagner par une personne de son choix (proche, tuteur, parent, professionnel, etc.). Celle-ci est admise à l’entretien pour soutenir la personne accompagnée mais elle ne doit pas faire figure d’interlocuteur durant les échanges. La personne accompagnée doit toujours être présente à l’entretien et son avis doit être recueilli dans la mesure du possible via des outils de communication adaptés et préparés en amont de la visite (CAA, picto...).  

Lorsque la personne accompagnée n’est pas en mesure de verbaliser des éléments de réponse aux questions posées et qu'il n'a pas été identifié d'outils de communication facilitant l'échange, les évaluateurs peuvent conduire l’entretien avec une personne tierce (proche, tuteur, parent).   

Afin de garantir le croisement des regards, un professionnel qui est présent lors d’un entretien avec un accompagné traceur ne peut pas être sollicité pour cette même personne dans le cadre de l’évaluation des critères du chapitre 1 commençant par « les professionnels ».

Plusieurs éléments de preuve sont cités dans les fiches critères dans les rubriques « consultation documentaire ».  
Ils ne sont pas exhaustifs. Chaque ESSMS peut présenter des éléments de preuve propres à sa structure qu'il juge pertinents pour répondre aux exigences du critère. 

Attention, dans le Chapitre 1 – Méthode de l’accompagné traceur,  aucun élément de preuve n’est attendu de la personne à l’appui de ses réponses. 

La fiche pratique Cotation est disponible en ligne.

Les entretiens à réaliser dans le cadre de l'évaluation d'un ESSMS sont à réaliser en présentiel exclusivement. Aucun entretien en distanciel n'est à prévoir.  

Comme indiqué dans le manuel d’évaluation, le lieu choisi doit permettre un entretien avec une personne accompagnée au calme, de préférence dans le lieu de vie de la personne si elle l’accepte ou dans un endroit où elle se sent en confiance. 

Il est donc possible de réaliser cet entretien pour un SAAD ou un SSIAD par exemple, directement au domicile de la personne accompagnée, si elle y consent.  

Si cette personne préfère venir dans les locaux du service, évidemment rien ne s’y oppose. 

La cotation

Chaque élément d'évaluation d’un critère doit être coté. 5 niveaux de cotation sont possibles, 1 étant le niveau le plus faible et * le plus élevé. 

Pour plus d’informations, vous pouvez consulter la fiche pratique n° 7 du manuel d’évaluation ainsi que la fiche pratique sur la cotation.

Les critères "standards" correspondent au niveau d'exigence attendu lors de l'évaluation.  

Les critères "impératifs" sont des critères qui doivent être totalement satisfaits lors de l'évaluation de l'ESSMS. A défaut, si un critère impératif est coté 1, 2 ou 3 lors de l'évaluation, l'ESSMS devra prioriser un plan d'actions pour améliorer la situation et en rendre compte à l'autorité de tarification et de contrôle.  

Pour plus d'informations sur les critères impératifs, vous pouvez consulter la fiche pratique n° 8 du manuel d’évaluation.

Lorsqu'au cours de la visite d’évaluation, les intervenants de l’organisme cotent un ou plusieurs critères impératifs à 1, 2 ou 3 ; ils ont l’obligation de compléter un formulaire « critère impératif » pour chacun de ces critères. Ce formulaire est généré automatiquement dans la plateforme Synaé. 

Les éléments renseignés dans les formulaires doivent être individualisés et personnalisés de manière à justifier la cotation de chaque critère impératif non satisfait et apporter des précisions sur les investigations complémentaires menées par l’intervenant (cf. Manuel d’évaluation de la qualité des ESSMS, p.200). Les justifications devront permettre à l’ESSMS d’identifier les écarts et d’élaborer le plan d’actions. 

Après remise du rapport à l'ESSMS, celui-ci devra mettre en place un plan d'actions spécifique pour améliorer la situation au regard des constats faits lors de la visite d'évaluation. Ce plan d'actions prioritaire devra être adressé à l'autorité en même temps que le rapport d'évaluation. 
La fiche pratique sur la cotation est disponible en ligne. 

Vous pouvez également consulter la fiche pratique n° 8 du manuel d’évaluation.

Tous les critères impératifs sont applicables à tous les ESSMS, excepté pour le critère 3.6.2 (Les professionnels respectent la sécurisation du circuit du médicament) spécifique au secteur médico-social. 

Vous avez la possibilité de réaliser une extraction de ces critères impératifs à partir du référentiel au format Excel disponible sur la page Internet de la HAS. 

Procédure d'évaluation

Calendrier

Le Décret n°2022-695 du 26 avril 2022 donne compétence aux autorités de tarification et de contrôle (ATC) pour fixer la programmation pluriannuelle des évaluations pour la période de juillet 2023 à décembre 2027.  

Tous les autres ESSMS doivent se conformer au calendrier notifié par leur ATC.

Les ATC ont la responsabilité d’établir la programmation pluriannuelle des évaluations sur la période de juillet 2023 à décembre 2027. 

Une fois cette programmation connue, c’est à l’ESSMS de programmer en lien avec l’OE sélectionné, la date de réalisation de la visite d’évaluation sur site. 

Il n'y a plus d'évaluation interne. L'annexe 3-10 du CASF a été abrogée, c'est donc le nouveau dispositif HAS qui s'applique. Ce dispositif ne fait référence qu'à l'évaluation réalisée par un tiers extérieur tous les 5 ans.  

Le terme employé dans le nouveau dispositif est "l'auto-évaluation".  
Cette auto-évaluation, réalisée en interne, n'est pas obligatoire ; néanmoins, la HAS recommande aux ESSMS de la réaliser afin de se préparer à la visite d'évaluation sur site.

Seules les ATC sont en mesure de déterminer le nombre de rapports d’évaluation à produire selon les différents cas de figure qui se présentent, en conformité avec la règlementation en vigueur. 
 
La HAS rappelle la philosophie de la démarche d’évaluation qui vise à permettre à chaque établissement et service de mettre à jour leur plan d’actions qualité. Nous recommandons d’adopter une logique de regroupement cohérente avec le fonctionnement des dispositifs et de leur projet d’établissement ou de service. Par exemple, un foyer de vie (FV) et un foyer d’accueil médicalisé (FAM) sur un même site avec une direction et des professionnels mutualisés peut faire l’objet d’un regroupement qui fait sens. En revanche, 2 FAM gérés par un même organisme gestionnaire éloignés géographiquement avec 2 directions différentes peuvent avoir une maturité de leur démarche qualité différente appelant 2 rapports d’évaluation distincts.
 
Les ESSMS doivent disposer d’une trace écrite de la décision de l’ATC autorisant un regroupement, et pour l’organisme évaluateur d’en prendre connaissance avant de créer l’évaluation. 

En tant que structure expérimentale vous n'êtes pas soumis à l'obligation d'évaluation telle que prévue par l'article L312-8 du CASF.  

Votre structure fera l'objet d'une évaluation dans le cadre du projet expérimental dans les conditions prévues par l'autorité compétente.  

Coût d’une évaluation 

Le dispositif d’évaluation de la qualité en ESSMS ne peut faire l’objet d’un encadrement des prix. Ces derniers sont soumis aux règles de la libre concurrence. 

Vous pouvez consulter le dernier bilan de l’évaluation disponible sur le site de la HAS. 

 

Auto-évaluation

L’auto-évaluation n’est pas obligatoire. Toutefois, l’ESSMS est encouragé à réaliser une auto-évaluation pour alimenter sa dynamique d’amélioration continue de la qualité.  

Elle permet également à la structure de se familiariser avec la nouvelle démarche d’évaluation, de permettre aux professionnels de s’approprier les exigences du référentiel et de mettre à jour le plan d’actions qualité.
L'ESSMS pourra également valoriser cette démarche lors de la visite d'évaluation. 

La HAS met à disposition des ESSMS, via la plateforme Synaé, l’ensemble des outils d’évaluation qui seront mobilisés par les organismes lors des visites d’évaluation. Les ESSMS qui le souhaitent, peuvent les utiliser pour réaliser leur auto-évaluation. 

 

La visite d'évaluation

Les visites réalisées dans le cadre de l'évaluation des ESSMS sont planifiées par l’ESSMS avec l’organisme évaluateur;  elles doivent respecter la programmation pluriannuelle fixée par l’autorité de tarification et de contrôle (ATC). 
Il ne faut pas confondre visites d'évaluation et visites d’inspection. 

Aucune visite de nuit n'est imposée durant la visite d'évaluation.  

Néanmoins, si une équipe de nuit existe au sein de l’ESSMS, il est essentiel qu'elle soit représentée dans les temps d'entretiens entre les évaluateurs et les professionnels. Cela permettra de bien identifier le fonctionnement et l'organisation de la structure dans sa continuité. 

Le planning type de la visite donné en exemple dans le manuel d'évaluation (fiche pratique 1) a été élaboré sur 2 journées. Il est essentiel que toutes les séquences nécessaires à l'évaluation soient intégrées au planning de visite et permettent aux évaluateurs de réaliser entretiens et observations de manière qualitative. 

La composition de l’équipe d’évaluation ne peut être fixée à un nombre inférieur à deux intervenants. Il est possible que plus d'intervenants soient mobilisés lors d'une visite d'évaluation selon la taille, le profil, l'activité de l'ESSMS, etc. Cette composition, comme la durée de la visite d'évaluation, est arrêtée dans le contrat entre l'organisme et l'ESSMS.  

Lors de la visite d’évaluation, le binôme d’évaluateurs peut se « séparer » afin de réaliser plusieurs entretiens en même temps.  

En revanche, il est important qu’ils soient présents aux moments de synthèse, débriefing, etc. 

En effet, les évaluateurs ne seront pas mobilisés sur les mêmes séquences d’évaluation et il est important qu’ils puissent croiser leurs regards sur les éléments recueillis. Pour plus d'information, nous vous invitons à consulter le cahier des charges au point 7.1.

Le projet d'établissement est un élément fondamental à mettre à disposition des évaluateurs lors de leur venue sur site. Il constitue l'un des éléments de preuve qui pourra être consulté, notamment pour le chapitre 3 du manuel d'évaluation.  

De plus, les résultats de l'évaluation doivent également servir de base de travail lors de la mise à jour du projet d'établissement ou de son renouvellement. 

Rapport d’évaluation 

Le format du rapport d'évaluation sera identique quel que soit l'ESSMS évalué.
Il est automatiquement généré depuis Synaé, à partir des éléments complétés par les intervenants de l'organisme.  

La fiche pratique n°9 du manuel d'évaluation est disponible sur le site internet de la HAS.

Les commentaires doivent indiquer si l’évaluateur a tenu compte ou pas des observations de l’ESSMS.  Le pré-rapport ne peut être modifié si aucune observation n'a été formulée par l’ESSMS.
Il est donc recommandé de procéder à une relecture orthographique et syntaxique, ainsi qu’une vérification des éléments de preuve et des commentaires avant envoi du pré-rapport.

La loi du 24 juillet 2019 a prévu la publication des résultats de l'évaluation et renvoie vers un décret pour en fixer les modalités. 
Ce décret n'a pas encore été publié. Nous préciserons les modalités de publication dès qu'elles seront connues.

La structure transmet le rapport d'évaluation à :

• son autorité de tarification et de contrôle (ATC) selon les modalités convenues avec elle
• la HAS en version dématérialisée via la plateforme Synaé.

La structure diffuse également en interne, dans ses différentes instances, les résultats de l'évaluation.

A l'issue de l'évaluation, le Code de l'action sociale et des familles (CASF) prévoit que la structure fait état du suivi et des avancées de son plan d'actions d'amélioration de la qualité dans son rapport d'activité qu'elle adresse annuellement à son ATC. 

Comme indiqué dans la procédure d’évaluation des ESSMS (partie 4), la transmission par l’ESSMS du rapport d’évaluation, prévue par l’article D.312-200 du CASF, est réalisée pour la HAS en version dématérialisée via la plateforme Synaé.

Comme indiqué dans le Guide SYNAE d'utilisation ESSMS et Organismes : conduite d'une évaluation (chapitre 19) consultable sur le site de la HAS, le rapport d'évaluation est transmis automatiquement à la HAS, en version dématérialisée via la plateforme Synaé, lorsque vous avez accusé réception de ce dernier.

Les organismes accrédités

Choix des organismes accrédités

La liste des organismes évaluateurs est mise à disposition des ESSMS via la plateforme Synaé ainsi que sur le site internet de la HAS. Cette liste est mise à jour au fil de l'eau. 

Chaque ESSMS peut choisir un organisme évaluateur pour réaliser son évaluation quinquennale au sein de la liste publiée sur le site de la HAS ainsi que sur la plateforme Synaé. Ce choix se fait après une mise en concurrence préalable permettant à l'ESSMS de faire un choix éclairé au regard de ses attentes (profil des intervenants de l'organisme, coût, durée de l'évaluation, profil des personnes accompagnées, types d’accompagnement proposé, profil d’évaluateurs recherchés, etc).

Chaque ESSMS peut choisir un organisme d'un département/d'une région autre que la sienne. La liste est présentée par régions et départements pour en faciliter la lecture, mais l’intervention des organismes couvre la France entière.  
Point d'attention : la liste est mise à jour régulièrement avec de nouveaux organismes évaluateurs, dès finalisation de l’instruction de leur dossier par le Cofrac.  

Conformément aux exigences du cahier des charges (CDC), notamment celles relatives à l’impartialité et l’indépendance (point 4.1 du CDC) : « L’organisme doit pouvoir démontrer, à tout moment, pour lui-même et pour ses intervenants mandatés pour l’évaluation des ESSMS, qu’ils interviennent de manière objective et impartiale et qu’ils n’ont pas agi en tant que conseiller (assistance conseil, consulting, coaching) pour l’ESSMS ou l’organisme gestionnaire de l’ESSMS durant les 24 mois précédent la visite et les 12 mois suivant la visite d’évaluation ». L'organisme évaluateur doit vérifier ce point avant toute contractualisation avec l'ESSMS.
Pour plus de précisions, vous pouvez vous référer à la partie 4 du CDC.

Accréditation des organismes

Le décret n°2022-742 du 28 avril 2022 relatif à l'accréditation des organismes pouvant procéder à l'évaluation de la qualité des ESSMS introduit l’accréditation des organismes dans les conditions fixées par la norme NF EN ISO/IEC 17020 et par le cahier des charges élaboré par la HAS relatif aux exigences spécifiques, complémentaires à la norme d’accréditation. 

Vous trouverez le cahier des charges, ainsi que la décision du Collège de la HAS du 12 mai 2022 sur notre site internet (onglet "organismes accrédités"). 

Aussi, depuis le 13 mai 2022, les organismes souhaitant procéder à des évaluations en ESSMS doivent se conformer aux nouvelles exigences fixées, et déposer une demande d'accréditation auprès du COFRAC ou de l’instance nationale d’accréditation.  

Cette nouvelle procédure s’applique à tous les organismes souhaitant s’investir dans cette activité, y compris ceux anciennement habilités par la HAS sur la base de l’annexe 3-10 du CASF (abrogée par le décret du 26 avril 2022). 

Dans un premier temps, vous devez créer votre compte à l'aide des indications du guide Synaé - création de compte.
Une fois votre compte créé, vous pourrez déposer le courrier de recevabilité opérationnelle qui vous a été envoyé par le COFRAC intitulé « courrier de notification de recevabilité opérationnelle favorable ». 

Les étapes sont décrites dans le guide Synaé - dépôt d'un document. 

Les exigences sont fixées par la norme NF EN ISO/IEC 17020 et par le cahier des charges (CDC) élaboré par la HAS relatif aux exigences spécifiques, complémentaires à la norme d’accréditation.
Nous vous invitons à consulter plus précisément le point 4.1 du CDC relatif à l'impartialité et l'indépendance ainsi que le point 6.1 relatif aux compétences et expériences requises.

Toutes les informations sont disponibles sur le site internet de la HAS. 

Conformément au point 4.1 du cahier des charges applicable aux organismes chargés de l’évaluation, les organismes évaluateurs sont tenus d’intervenir de manière objective et impartiale, en toute indépendance. Ils ne peuvent agir en tant que conseiller (assistance, consulting, coaching) pour l’ESSMS ou l’organisme gestionnaire. Si le rapport d’évaluation doit mettre en évidence les écarts constatés, il est exclu d’y intégrer du conseil. Dès lors que les écarts sont clairement indiqués dans les commentaires, les ESSMS peuvent identifier sur quoi doit porter leur plan d’action.

Le décret n°2022-742 du 28 avril 2022 relatif à l'accréditation des organismes pouvant procéder à l'évaluation de la qualité des ESSMS précise notamment dans son article 3 « L'établissement ou le service social et médico-social ayant fait procéder à l'évaluation prévue à l'article L. 312-8 du code de l'action sociale et des familles par un organisme évaluateur qui n'obtient pas l'accréditation mentionnée à l'article 2, en informe la ou les autorités ayant délivré son autorisation. Dans un délai de six mois à compter de cette information, et au vu des résultats de l'évaluation, ces autorités peuvent lui demander de faire procéder à une nouvelle évaluation par un organisme accrédité. » 

Le rôle des référents SMS et des coordonnateurs des organismes 

L’article 5.2 du Cahier des charges applicable aux organismes chargés de l’évaluation des ESSMS précise au premier alinéa que le référent SMS doit « être un membre de l’organisme disposant de l’autorité pour assumer les responsabilités associées à la fonction » ; cela suppose donc que le référent SMS travaille pour l’organisme de façon permanente, et qu’il soit pleinement intégré à l’organisation managériale de l’organisme puisque, comme le précise également l’alinéa 5 du même paragraphe, il devra « disposer de compétences pédagogiques et d’animation d’équipe ». Cela exclut de fait les contrats de collaboration occasionnels. Vous pouvez consulter le paragraphe « le rôle du référent SMS » qui précise les attendus.                                         
 
De plus, dans le point 5.2  il est stipulé que le responsable technique au sens de la norme est désigné parmi les référents SMS. L'exigence 5.2.5 de la norme NF EN ISO IEC 17020 impose que le responsable technique assume l’entière responsabilité de l'exécution des activités d'inspection en conformité avec la norme. 

Le cahier des charges applicable aux organismes chargés de l'évaluation des ESSMS rappelle dans son point 5.2 que le référent SMS ayant pour obligation la surveillance des compétences des intervenants, doit lui-même « disposer des compétences nécessaires à l’évaluation de l’organisation des soins dans le secteur médico-social ». Ces compétences peuvent être réparties entre plusieurs référents SMS.

Le référent SMS d'un organisme peut tout à fait intervenir en tant qu'évaluateur dans une évaluation à partir du moment où il remplit les exigences liées au cahier des charges et fait lui-même l'objet d'une surveillance de son travail comme tout autre évaluateur. 

Le rôle du coordonnateur de la visite est précisé dans la procédure d'évaluation des établissements et services sociaux et médico-sociaux, point 3.2.  

Il est notamment en charge de coordonner toute la mission d’évaluation afin de s’assurer que celle-ci se déroule dans les conditions prévues au contrat.  

Le coordonnateur disposera également d’un profil dédié dans Synaé (cf. guides d'utilisation de Synaé disponibles sur le site internet de la HAS), lui permettant de gérer l’équipe et le déroulé de l’évaluation. 

Il est l’interlocuteur privilégié de l’ESSMS et garant de la vérification des informations enregistrées par l'ESSMS lors de la création de la mission. Il coordonne le travail avec les autres évaluateurs et s'assure de la cohérence du rapport.

Surveillance des compétences et formation des intervenants de l’organisme 

Le cahier des charges applicable aux organismes chargés de l'évaluation des ESSMS précise ces exigences, notamment les points 5.2 et 6.1 relatifs à l'organisation du management et aux exigences en matière de compétence des intervenants afin de garantir la qualité des prestations proposées.

Chaque organisme évaluateur doit s’assurer que les intervenants qu’il recrute font état d'une formation et d'un niveau d'expérience professionnel dans le secteur social ou médico-social. Mais également qu'ils disposent des compétences spécifiques nécessaires à la réalisation d'évaluation. Il revient aux organismes évaluateurs de vérifier et d'ajuster les compétences de chacun de leurs intervenants, même s'ils attestent d'une expérience dans un autre organisme. 

Les référents SMS sont garants du maintien des compétences et de la qualification de chaque évaluateur grace à une surveillance régulière de leur travail. Le besoin de formations complémentaires est donc laissé à leur expertise au regard des potentiels manquements constatés ou du partage de nouvelles connaissances.

Contrôle des rapports et signalements

Signalements de non-conformité 

En cas de signalement par une autorité de tarification et de contrôle ou un ESSMS, il est prévu dans le cahier des charges dans son point 9.1 que « la HAS saisit l’organisme de toute demande de précisions ou d’éclaircissements sur les éléments portés à sa connaissance. L’organisme doit répondre à la HAS sous trente jours.
Après instruction du signalement et des éléments de réponse apportés, la HAS peut informer l’instance nationale d’accréditation des manquements au cahier des charges dont elle a connaissance ».

Parallèlement, la HAS peut effectuer des contrôles complémentaires.

La plateforme Synaé

Accès Synaé 

La plateforme Synaé est accessible aux ESSMS et aux organismes évaluateurs à partir du site internet de la HAS. Après avoir cliqué sur le bouton "créer mon compte" de la page internet, vous serez directement dirigé vers le site qui permettra de débuter la création de votre compte. 

Merci de consulter le guide utilisateur qui va vous accompagner dans cette démarche et vous guider lors de votre première connexion.

Pour toutes questions relatives à Mon Portail HAS portant sur la création d’un compte et connexion, la problématique de mot de passe, la gestion des informations de contact, la gestion des contacts rattachés à l’organisme, la gestion des accès aux applications tels que Synaé, le rattachement des ESSMS à un compte, il convient de joindre le service Support de la HAS : support@has-sante.fr          

Pour vos questions relatives à l’évaluation des ESSMS : vos courriels sont à adresser à contact.evaluation-sms@has-sante.fr

Vous devez indiquer dans votre courriel l’identifiant Synaé de la mission en question (numéro commençant par MISSION-XXXXX) et/ou de l’évaluation en question (numéro commençant par EVAL-XXXXX) et joindre une (ou plusieurs) capture d’écran à l’appui de la description de la difficulté le cas échéant.

Il est possible d’avoir accès à l’ensemble des ESSMS en tant qu’organisme gestionnaire qui sont couverts par le même FINESS juridique. Il n’est pas possible d'accéder à Synaé à partir d'un compte auquel est rattaché un seul organisme gestionnaire.  

Il faut être un ESSMS pour ouvrir un compte dans Synaé et permettre à l’outil d’identifier la catégorie Finess rattachée à cet ESSMS. Cela permet à Synaé de prendre en compte les champs d’application des critères du référentiel.  
Ainsi, n’apparaissent dans les grilles d’évaluation que les seuls critères qui s’appliquent à l’ESSMS concerné. 
  
Pour cela, lorsque vous allez créer votre compte dans Synaé, vous devez le rattacher à un ESSMS. 
A partir de là, vous allez retrouver tous les ESSMS qui ont le même Finess juridique. 
Vous trouverez toutes les précisions utiles dans le guide utilisateur- Auto-évaluation et le guide utilisateur évaluateur.

Dans Synaé, seuls les évaluateurs qualifiés ayant réalisé l’évaluation doivent être mentionnés. En parallèle, il appartient à l’organisme évaluateur, par le moyen de procédures internes, de justifier qu’il a bien réalisé un parcours d’intégration des évaluateurs, que ceux-ci ont participé par l’observation, le tutorat etc… à la mission d'évaluation.   

La plateforme Synaé est mise à disposition de tous les ESSMS qui souhaitent réaliser leur auto-évaluation. Il n'y a pas d'obligation à utiliser Synaé pour la réalisation de cette auto-évaluation, d'utres outils qui reprennent le référentiel d'évaluation de la Has peuvent être utilisés. 

Les évaluateurs n’ont pas accès aux auto-évaluations dans Synaé. Ces données sont confidentielles et demeurent la propriété de l’ESSMS.  

Vous pourrez partager ces résultats avec eux lors de la visite d’évaluation et valoriser les actions d’amélioration que vous aurez déjà engagées, notamment dans le cadre de l'évaluation de l'objectif 3.10 du référentiel d'évaluation. 

Les évaluateurs auront leur propre accès à Synaé pour la conduite des évaluations.  

Lorsque vous avez rattaché une 1ère structure à votre compte « Mon Portail HAS », vous pouvez retrouver ensuite, directement dans l’application Synaé, les autres ESSMS qui dépendent du même FINESS juridique. 
Ces ESSMS s’afficheront automatiquement dans le menu déroulant « ESSMS évalué(s) » lors de la création de la mission d’évaluation afin que vous puissiez les selectionner.

En théorie, il n’est donc pas nécessaire de rattacher à votre compte tous les ESSMS qui dépendent de votre organisme gestionnaire. Toutefois, l’application Synaé fonctionne par environnement (c’est-à-dire l’ESSMS via lequel vous êtes connecté et qui s’affiche en haut à droite de votre écran). La HAS recommande de créer les missions dans les environnements respectifs/dédiés pour faciliter l’utilisation de l’application et garantir le respect de la confidentialité des données.

• Par exemple, si vous créez une mission d’évaluation pour le SSIAD A en étant connecté dans l’environnement du SSIAD A, vous devrez vous reconnecter dans l’environnement du SSIAD A pour retrouver votre mission. A noter qu’un professionnel (par exemple le directeur de la structure) qui souhaite accéder à la mission d’évaluation du SSIAD A doit être référent ESSMS du SSIAD A sur « Mon Portail HAS » ;
• A contrario, si vous créez une mission d’évaluation pour le SSIAD A en étant connecté dans l’environnement de l’EHPAD B, vous devrez vous reconnecter dans l’environnement de l’EHPAD B pour retrouver la mission du SSIAD A. A noter qu’un professionnel (par exemple le directeur de la structure) qui souhaite accéder à la mission d’évaluation du SSIAD A doit être référent ESSMS de l’EHPAD B sur « Mon Portail HAS ».

Extraction des données

Au terme de son auto-évaluation, l’ESSMS peut extraire de Synaé une synthèse au format Excel pour lui permettre d’exploiter les résultats en articulation avec les autres outils qu’il a déjà pu déployer dans sa structure. Ce fichier peut être transmis en même temps à l’ATC.

Évaluation multi-ESSMS

La réalisation d’une évaluation par regroupement d’ESSMS est possible dès lors que l’ATC en a donné l’autorisation. 
Comme précisé dans les premières diapositives de la partie "Création d’une évaluation" du guide utilisateur - conduite d'une évaluation, si l’organisme réalise une évaluation par regroupement d’ESSMS, il a la possibilité de :

• créer autant de grilles que nécessaire pour le chapitre 1 (accompagné traceur) ;
• créer une grille chapitre 2 globale ou une grille chapitre 2 pour chaque ESSMS ;
• créer une ou plusieurs grilles CVS, en fonction du nombre d’ESSMS soumis à l’obligation de créer un CVS et du fonctionnement de cette instance.
  
  Pour le chapitre 3, une grille commune à l’ensemble des structures évaluées sera automatiquement générée par SYNAE (les spécificités repérées lors de la visite d’évaluation sont à expliciter dans les commentaires).
  
  Par ailleurs, si l’organisme réalise une évaluation par regroupement d’ESSMS, le rapport final présentera :
• d’une part, les résultats de l’évaluation toutes structures confondues ;
• d’autre part, les résultats par catégories de structures évaluées. Il est donc essentiel que l’organisme évaluateur fasse clairement apparaître dans les commentaires saisis, les spécificités repérées lors de la visite d’évaluation, qu’il souhaite mettre en avant dans le rapport d’évaluation, afin de leur permettre de mettre à jour leur plan d’amélioration de la qualité.

Enfin, dès le début de la mission, tous les ESSMS du regroupement devront être clairement identifiés. Chaque évaluateur s’en assurera dès le début de l’évaluation. 

Utilisation du logo HAS

En vertu des articles L.713-2 et suivants du code de la propriété intellectuelle, l'utilisation d'un logo déjà enregistré est interdite, sauf autorisation du titulaire, pour des produits ou services identiques ou similaires s'il existe « dans l'esprit du public, un risque de confusion incluant le risque d'association du signe avec la marque ». Toute personne ou organisme qui utilise le logo de la HAS est prié de bien vouloir retirer ce logo des signatures de courriels et de tout autre support de communication présentant le logo de manière à créer un doute dans l’esprit du public.