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RINVOQ (upadacitinib) - Dermatite atopique (DA)

Avis sur les Médicaments - Mis en ligne le 08 janv. 2024

Nature de la demande

Réévaluation SMR et ASMR

Réévaluation des anti-JAK dans la dermatite atopique.

 

L'essentiel

Maintien de l’avis favorable au remboursement dans le « traitement de la dermatite atopique modérée à sévère de l’adulte qui nécessite un traitement systémique, en cas d’échec, d’intolérance ou de contre-indication à la ciclosporine. »

Maintien de l’avis défavorable au remboursement dans « le traitement de la dermatite atopique modérée à sévère de l’adulte en échec des traitements topiques et naïf de ciclosporine, faute de données comparatives. »

 

Quel progrès ?

Un progrès thérapeutique dans la stratégie de prise en charge.

 

Quelle place dans la stratégie thérapeutique ?

Chez l’adulte

En l’état actuel des données, en l’absence de comparaison directe des anti-JAK (abrocitinib, baricitinib et upadacitinib) à la ciclosporine orale après échec des traitements topiques, leur place par rapport à la ciclosporine ne peut être établie en 1re ligne de traitement systémique (après échec des dermocorticoïdes). En conséquence, la Commission de la Transparence considère que CIBINQO (abrocitinib), OLUMIANT (baricitinib) et RINVOQ (upadacitinib) sont des traitements systémiques de 2e ligne à réserver aux adultes atteints de dermatite atopique modérée à sévère en cas d’échec, d’intolérance ou de contre-indication à la ciclosporine.

La prescription doit être faite dans le strict respect des recommandations du RCP (voir RCP et paragraphe 4.4 Mises en garde spéciales et précautions d’emploi et 4.8 Profil de tolérance).

La Commission de la Transparence précise que le choix du traitement systémique de 2e ligne doit se faire au cas par cas en fonction de la sévérité de la maladie, des caractéristiques du patient, de ses antécédents de traitements, des risques d’intolérance et des contre-indications aux différents traitements disponibles.

Lorsque la prescription d’un anti-JAK est envisagée, il convient de tenir compte de la nécessité d’un suivi de différents paramètres biologiques (hématologiques et lipidiques), de la contre-indication des anti-JAK en cas de grossesse, de même que des incertitudes qui persistent en termes de tolérance, notamment celles relatives aux risques d’événements cardiovasculaires majeurs et thromboemboliques et au risque cancérigène, mentionnés dans le PGR.

De plus, conformément aux conclusions du PRAC, il est rappelé que les anti-JAK ne doivent être utilisés qu’en l’absence d’alternative thérapeutique appropriée chez les patients identifiés comme à surrisque d’effets indésirables :

  • patients âgés de 65 ans et plus ;
  • patients ayant des antécédents de maladie cardiovasculaire athéroscléreuse ou d'autres facteurs de risque cardiovasculaires (fumeurs ou anciens fumeurs de longue durée) ;
  • patients ayant des facteurs de risque de tumeur maligne (par exemple, une tumeur maligne actuelle ou des antécédents de tumeur maligne).

La Commission souhaite rappeler que les anti-JAK sont contre-indiqués en cas de grossesse du fait des effets tératogènes mis en évidence chez l’animal, et que pour les femmes en âge de procréer, une contraception efficace doit être mise en place pendant le traitement suivant la dernière dose de l’anti-JAK (voir le RCP et http://lecrat.fr/ pour plus de précisions).

 

Chez l’adolescent

Compte tenu de la toxicité de la ciclosporine, contre-indiquée chez les moins de 16 ans, la Commission considère que RINVOQ (upadacitinib), est un traitement systémique de 1re ligne à réserver aux formes modérées à sévères de dermatite atopique de l’adolescent (à partir de 12 ans) en échec des traitements topiques.

En l’absence de comparaison au dupilumab (DUPIXENT, anti-IL4/13) et au tralokinumab (ADTRALZA, anti-IL13) du fait de développements concomitants chez l’adolescent, la place de l’upadacitinib par rapport ces médicaments ne peut être précisée.

La prescription doit être faite dans le strict respect des recommandations du RCP (voir RCP et paragraphe 4.4 Mises en garde spéciales et précautions d’emploi et 4.8 Profil de tolérance).

Comme chez l’adulte, le choix du traitement systémique de 1re ligne doit prendre en compte la sévérité de la maladie, les caractéristiques du patient, les antécédents de traitements, les risques d’intolérance et les contre-indications aux différents traitements disponibles.

Lorsque la prescription d’un anti-JAK est envisagée, il convient de tenir compte de la nécessité d’un suivi de différents paramètres biologiques (hématologiques et lipidiques), de la contre-indication des anti-JAK en cas de grossesse, de même que des incertitudes qui persistent en termes de tolérance, notamment celles relatives aux risques d’événements cardiovasculaires majeurs et thromboemboliques et au risque cancérigène, mentionnés dans le PGR.

De plus, conformément aux conclusions du PRAC, il est rappelé que les anti-JAK ne doivent être utilisés qu’en l’absence d’alternative thérapeutique appropriée chez les patients identifiés comme à surrisque d’effets indésirables :

  • patients âgés de 65 ans et plus ;
  • patients ayant des antécédents de maladie cardiovasculaire athéroscléreuse ou d'autres facteurs de risque cardiovasculaires (fumeurs ou anciens fumeurs de longue durée) ;
  • patients ayant des facteurs de risque de tumeur maligne (par exemple, une tumeur maligne actuelle ou des antécédents de tumeur maligne).

La Commission souhaite rappeler que les anti-JAK sont contre-indiqués en cas de grossesse du fait des effets tératogènes mis en évidence chez l’animal, et que pour les femmes en âge de procréer, une contraception efficace doit être mise en place pendant le traitement et pendant 4 semaines suivant la dernière dose de l’anti-JAK (voir le RCP et http://lecrat.fr/ et pour plus de précisions).

 

Recommandations particulières

En raison du risque infectieux potentiel engendré par ces médicaments, la Commission rappelle que, conformément aux RCP, l'utilisation de vaccins vivants atténués pendant ou immédiatement avant un traitement par anti-JAK n'est pas recommandée. Avant de commencer un traitement par anti-JAK, il est recommandé que les patients soient à jour de leurs vaccins, y compris contre le zona, conformément aux recommandations vaccinales en vigueur.


Service Médical Rendu (SMR)
Important

Le service médical rendu par RINVOQ 15 mg et 30 mg (upadacitinib), comprimé pelliculé, reste important dans le traitement de la dermatite atopique modérée à sévère de l’adulte qui nécessite un traitement systémique, en cas d’échec, d’intolérance ou de contre-indication à la ciclosporine ainsi que chez l’adolescent dans l’indication de l’AMM.

Amélioration du service médical rendu (ASMR)
IV (mineur)

Chez l'adulte, dans le périmètre de remboursement retenu par la Commission :

Compte tenu :

  • de la démonstration dans des études de phase III de bonne qualité méthodologique, ayant inclus des patients atteints de dermatite atopique modérée à sévère qui nécessitent un traitement systémique :
    • de la supériorité de l’upadacitinib 15 mg et 30 mg par rapport au placebo, avec une quantité d’effet importante, en termes de réponses IGA 0 ou 1, EASI-75, EASI-90, et de prurit après 16 semaines de traitement (critères de jugement hiérarchisés), en monothérapie (études MEASURE-Up 1 et 2) ou en association aux dermocorticoïdes (étude AD-Up) chez des patients adultes ou adolescents (15 % de l’effectif environ) ;
    • de la supériorité de l’upadacitinib 30 mg par rapport au dupilumab, médicament qui a actuellement le plus fort niveau de preuve, en termes de réponse EASI-75 (71 % versus 61,1 %, p = 0,006), de réponse EASI-90 (60,6 % versus 38,8 %, p < 0,001) et de variation du score de prurit (WP-NRS : -66,88 versus -49,04, p < 0,001) après 16 semaines de traitement, dans l’étude HEADS-Up ayant inclus des adultes ;
  • de la démonstration de différences cliniquement significatives et cliniquement pertinentes versus placebo en termes de qualité de vie (différents critères de jugement hiérarchisés dont le DLQI) dans les études en monothérapie chez l’adulte et l’adolescent ;
  • du profil de tolérance de l’upadacitinib dans les études dans la dermatite atopique marqué principalement par des infections des voies respiratoires supérieures, de l'acné, de l'herpès et des céphalées ;

mais :

  • les incertitudes sur le maintien de l’efficacité au-delà de 76 semaines de traitement ;
  • des risques d’événements cardiovasculaires majeurs, de tumeurs malignes, d’infections graves et de mortalité toutes causes confondues liés aux médicaments de la classe des anti-JAK imposant des restrictions de leur utilisation chez certains patients et des incertitudes qui persistent concernant les populations non étudiées dans l’étude de tolérance ORAL Surveillance, notamment les patients de moins de 65 ans (âge moyen d’environ 35 ans dans les études dans la dermatite atopique) ;

la Commission considère que RINVOQ (upadacitinib) 15 mg et 30 mg, comprimé à libération prolongée, apporte une amélioration du service médical rendu mineure (ASMR IV) par rapport à DUPIXENT (dupilumab) chez l’adulte atteint de dermatite atopique qui nécessite un traitement systémique en cas d’échec, d’intolérance ou de contre-indication à la ciclosporine.
V (absence)

Chez l'adolescent :

Compte tenu :

  • de la démonstration de la supériorité de l’upadacitinib 15 mg par rapport au placebo, avec une quantité d’effet importante, en termes de réponses IGA 0 ou 1, EASI-75, EASI-90, de prurit après 16 semaines de traitement (critères de jugement hiérarchisés), en monothérapie (études MEASURE-Up 1 et 2) ou en association aux dermocorticoïdes (étude AD-Up) dans des populations comportant des adultes et des adolescents (15 % de l’effectif environ) ayant une dermatite atopique modérée à sévère qui nécessite un traitement systémique ;
  • des résultats des analyses en sous-groupe chez l’adolescent ayant montré des résultats cohérents avec ceux de la population totale de ces études ;
  • de la démonstration de différences cliniquement significatives et cliniquement pertinentes versus placebo en termes de qualité de vie (différents critères de jugement hiérarchisés dont le DLQI) dans les études en monothérapie chez l’adulte et l’adolescent ;

mais : 

  • des incertitudes sur le maintien de l’efficacité au-delà de 76 semaines de traitement ;
  • de l’absence de comparaison directe de l’upadacitinib 15 mg par rapport au dupilumab dans une étude spécifique chez l’adolescent ;
  • des risques d’événements cardiovasculaires majeurs, de tumeurs malignes, d’infections graves et de mortalité toutes causes confondues liés aux médicaments de la classe des anti-JAK imposant des restrictions de leur utilisation chez certains patients et des incertitudes qui persistent concernant les populations non étudiées dans l’étude de tolérance ORAL Surveillance, notamment les patients de moins de 65 ans ;

la Commission considère que RINVOQ (upadacitinib) 15 mg, comprimé à libération prolongée, n’apporte pas d’amélioration du service médical rendu (ASMR V) dans la prise en charge de la dermatite atopique de l’adolescent âgé de 12 ans et plus qui nécessite un traitement systémique, celle-ci comportant DUPIXENT (dupilumab) et ADTRALZA (tralokinumab). 
Sans objet

Chez l'adulte, dans le périmètre non retenu au remboursement :

Sans objet.

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