DIFICLIR (fidaxomicine) - Infection à Clostridium difficile

Modification des conditions de l'inscription.

L'essentiel

Avis favorable au remboursement dans « le traitement des infections à Clostridioides difficile (ICD), appelées également diarrhées associées à C. difficile (DACD) chez les patients adultes et chez les patients pédiatriques pesant au moins 12,5 kg. »

Quel progrès ?

Un progrès thérapeutique dans la stratégie de prise en charge.

Quelle place dans la stratégie thérapeutique ?

Les modifications du RCP introduisent un schéma posologique alternatif (schéma prolongé-pulsé) de la fidaxomicine chez l’adulte (200 mg administrés deux fois par jour pendant 5 jours puis une fois tous les deux jours pendant 20 jours supplémentaires) qui ne vise pas à remplacer le schéma standard (200 mg administrés deux fois par jour pendant 10 jours). À noter que la dose totale de fidaxomicine entre le schéma standard et le schéma alternatif (schéma prolongé-pulsé) est identique, mais avec une durée d’exposition au traitement plus longue pour le schéma prolongé-pulsé.

Compte tenu :

• de la démonstration de la supériorité de la fidaxomicine par rapport à la vancomycine, en administration standard de 10 jours dans le traitement des ICD, sur le critère de la guérison clinique persistante de l’ICD à J30 après la fin du traitement (critère de jugement principal) : 70,1 % (124/177) versus 59,2 % (106/179), soit une différence de 10,8 %, IC95% = [1,0 ; 20,7], p = 0,03 (étude EXTEND) ;
• des données qui confortent la supériorité de la fidaxomicine (dans son schéma prolongé-pulsé) par rapport à la vancomycine (schéma standard) dans le traitement des ICD, sur le critère du taux de récidive d’ICD à J40, J55 et J90 après la fin du traitement, avec des différences de traitement à chaque visite, avec respectivement : -14,5 % [-20,2 ; -8,8], -13,4 % [-19,6 ; -7,1] et -12,2 % [-18,9 ; -5,5] (étude EXTEND) ;
• de l’absence d’étude robuste permettant d’évaluer un avantage éventuel de l’administration prolongée-pulsée par rapport à l’administration standard de fidaxomicine ;

la Commission considère que le schéma prolongé-pulsé de la fidaxomicine (DIFICLIR) puisse être proposé par des cliniciens experts chez les patients ayant des facteurs de risque élevé de récidive d’ICD, tels que : l’âge (65 ans et plus), l’antériorité d’un épisode d’ICD, l’hospitalisation dans les 3 mois précédents un épisode d’ICD, l’utilisation prolongée d’antibiotique non spécifique de C. difficile et l’utilisation d’inhibiteur de la pompe à proton (IPP) pendant ou après un diagnostic d’ICD, définis selon les recommandations européennes (ESCMID) et référencées sur le site internet de la SPILF.

Recommandations particulières

La Commission rappelle qu’il existe un risque de mésusage avec éventuellement utilisation de DIFICLIR (fidaxomicine) dans des cas de diarrhée associée aux antibiotiques sans infection à Clostridium difficile avérée. Or, toute diarrhée associée aux antibiotiques n’est pas en rapport avec C. difficile mais avec, par exemple, une mauvaise fermentation colique par diminution de la flore dominante. Cette situation étant habituellement de courte durée, le clinicien ne pourra pas faire la part entre l'efficacité de la fidaxomicine dans cette indication et celle de l'absence de traitement. Aussi, le traitement ne doit être envisagé qu’en cas d’ICD avec présence d’une toxine A et/ou B dans les selles. A noter que la présence de toxines dans les selles avant 3 ans n’a pas de valeur diagnostique sauf en cas d’obstruction intestinale.