Covid-19 : structurer le parcours de soins de l’adulte présentant des symptômes prolongés (« Covid long »)

Fatigue intense, essoufflement, troubles cognitifs… La HAS qualifie de symptômes prolongés de Covid-19 les symptômes qui se manifestent au-delà de 4 semaines après la phase aigüe de la maladie et qui ne peuvent pas être expliqués par une autre maladie. On parle aussi d’affection post-Covid au-delà de 3 mois (terminologie OMS) ou de Covid long (langage courant). Hétérogènes, présents sous des formes plus ou moins sévères, ces symptômes peuvent fluctuer au cours du temps, avec des phases d’exacerbation et de récupération. Alors que 2 millions de personnes environ présentaient une affection post-Covid-19 en France fin 2022, il est important d’organiser un suivi personnalisé selon les besoins rencontrés et les ressources disponibles.
Le guide de parcours de soins élaboré par la HAS propose une prise en charge organisée selon le niveau de complexité des symptômes.

Une prise en charge pluridisciplinaire et graduée, autour du médecin généraliste

La prise en charge des personnes présentant des symptômes prolongés de Covid-19 doit être globale et centrée sur leurs besoins. Elle est engagée rapidement à compter du deuxième mois de persistance des symptômes après le début de l’affection initiale, par le médecin généraliste, à l’occasion d’une consultation longue. Le rôle du médecin généraliste est central dans le repérage précoce, le diagnostic, l’orientation des patients et la coordination de leur prise en charge multidisciplinaire et pluriprofessionnelle. Selon la nature des symptômes, leur gravité et leur impact sur la qualité de vie, le médecin généraliste peut ainsi orienter le patient vers d’autres spécialistes, des professionnels paramédicaux, de l’accompagnement psychologique ou social.

En cas de situation compliquée, si les activités quotidiennes et professionnelles du patient sont limitées de façon persistante ou importante, ou si le médecin généraliste n’est pas en mesure d’organiser la prise en charge avec les spécialistes issus de son réseau, il pourra orienter le patient vers un centre de compétences Covid-19. Le patient y bénéficie d’un avis spécialisé, d’une évaluation de la prise en charge nécessaire et de sa mise en place. Cela lui permet ainsi d’être suivi au sein d’une même structure. Pour ces raisons, la HAS souligne la nécessité de développer ces centres sur l’ensemble du territoire.

A toute étape du parcours, qu’il soit suivi en ambulatoire par son médecin généraliste ou en centre de compétence, le patient peut être orienté vers une équipe de réadaptation. Il s’agit d’une équipe pluriprofessionnelle[1] présente en centre de soins médicaux de réadaptation mais qui peut également intervenir à domicile. Elle est formée aux spécificités des symptômes prolongés de Covid-19. Elle pourra procéder à une évaluation initiale des capacités fonctionnelles du patient, mais aussi lui proposer un programme de réadaptation personnalisé prenant en compte son seuil de tolérance à l’effort.

Par ailleurs, des cellules de coordination post-COVID, formées à l’approche de la relation aux patients, ont été créées pour faciliter le parcours de soins et restreindre l’errance diagnostique. Portées par des dispositifs d’appui à la coordination (DAC) dans le cadre de leur mission d’animation territoriale, ces cellules peuvent être sollicitées à tout moment pour assurer la bonne orientation des patients, en lien avec l’équipe de soins.

De façon complémentaire, le patient est encouragé à participer à des ateliers d’éducation thérapeutique du patient. Ceux-ci lui permettront de devenir plus autonome en facilitant son adhésion aux traitements prescrits. Ils permettront au patient d’améliorer sa qualité de vie et d’augmenter les chances de rétablissement.

La HAS appelle le ministère et les ARS à déployer ce parcours de soins sur l’ensemble du territoire afin d’en assurer l’équité d’accès. Il serait également souhaitable de créer une base de données nationale permettant un suivi longitudinal des patients, d’évaluer la qualité de ce parcours et de mettre en place une formation spécifique de l’ensemble des acteurs (médecins, pharmaciens, personnels paramédicaux...).

[1] Liste des professionnels disponible dans la recommandation