Traitement préventif post-exposition au VIH

À la demande du ministère chargé de la santé, le Conseil National du Sida et des hépatites virales (CNS) et l'Agence nationale de recherches sur le sida | Maladies infectieuses émergentes (ANRS | MIE) ont sollicité la Haute Autorité de santé (HAS) pour l’élaboration d’une actualisation des recommandations françaises de prise en charge des personnes vivant avec le VIH (PVVIH).

L’accompagnement de la HAS s’est inscrit dans le cadre de la labellisation par la HAS d’une recommandation élaborée par un organisme professionnel.

Quels sont les objectifs de cette recommandation ?

• Permettre aux professionnels de santé concernés d’accompagner les personnes exposées au VIH et de leur prescrire un traitement post exposition, ou de leur délivrer un kit de démarrage dans l’attente de l’avis d’un service de référence.
• Mettre les professionnels de santé en capacité d’informer la population sur les avantages et les limites du traitement post exposition, de poser les indications de ce traitement, de prescrire et de surveiller le traitement
• Mettre les acteurs associatifs en capacité d’informer la population sur les avantages et les limites du traitement post exposition.

 

A qui s'adresse cette recommandation ?

Professionnels de santé : Tous les professionnels du soin primaire, notamment les professionnels plus particulièrement en charge d’accompagner la vie sexuelle de la population : spécialistes en médecine générale, en gynécologie, sage-femmes, professionnels exerçant en centre de santé sexuelle (CSS, ex-centre de planification ou d'éducation familiale (CPEF)), en espaces vie affective, relationnelle et sexuelle (EVARS), en centre gratuit d’information, de dépistage et de diagnostic des infections par les virus de l’immunodéficience humaine, des hépatites virales et des infections sexuellement transmissible (CeGIDD), en unité sanitaire en médecine pénitentiaire, et en haltes soins addictions. Tout professionnel de santé amené à proposer un accompagnement et/ou une prise en charge après une exposition sexuelle ou sanguine au virus, notamment les médecins urgentistes et les infirmières d’accueil et d’orientation des services d’urgence, les médecins légistes, les pharmaciens, les infirmières scolaires, les personnels des services de santé universitaires. Les acteurs associatifs qui facilitent l’accès à l’information et au traitement post-exposition sont également concernés.

Patients : Toutes les personnes ayant eu un risque significatif d’exposition au VIH, dans les 48 h suivant cette exposition

 

Quelles sont les principales recommandations ?

• Après une exposition sexuelle ou sanguine à risque, un traitement post-exposition (TPE) peut réduire le risque de transmission du VIH.
• Actuellement, les traitements post exposition peuvent être prescrits en milieu hospitalier, en Centre gratuit d’information, de dépistage et de diagnostic (CeGIDD) ou en centre de santé sexuelle d’approche communautaire (CSSAC). En dehors des heures d’ouvertures des services concernés, les structures d’urgence sont habilitées à prescrire et délivrer le TPE.
• Le TPE n’est pas indiqué quand le partenaire vivant avec le VIH a un traitement antirétroviral depuis plus de 6 mois et une dernière charge virale indétectable (<50 copies/mL) dans les 6 derniers mois.
• Il est essentiel de documenter le statut sérologique VIH, VHB, et VHC de la personne source quand cela est possible.
• En cas de statut inconnu pour le VIH de la personne source, l’indication du TPE dépends de la prévalence de l’infection VIH non diagnostiquée dans la population à laquelle appartient la personne source, ainsi que du niveau de transmission lié au type d’exposition.
• Le TPE doit être instauré le plus tôt possible, idéalement dans les 4 h. Il n’est efficace que s’il est débuté dans les 48 h suivant l’exposition.
• Le TPE, quand il est indiqué, associe trois molécules antirétrovirales pendant une durée de 30 jours.
• Dans l’attente de la validation de l’indication du TPE, un kit d’urgence comportant 3 à 5 jours de traitement doit pouvoir être remis au patient 24 h/24 et 7 j/7 par les structures habilitées à prescrire les antirétroviraux, afin de ne pas retarder la mise sous traitement. Dans les services d’urgences, le démarrage du TPE ne doit pas être conditionné à un entretien médical préalable.
• La doxycycline en prévention des IST bactériennes n’est pas recommandée après un accident d’exposition sexuelle. Un dépistage des IST sera prescrit lors du bilan de suivi.
• La surveillance biologique nécessite :
  • un bilan initial comportant des sérologies pour le VIH, le VHB, le VHC et une recherche des IST en cas d’exposition sexuelle, ainsi qu’une évaluation de la fonction rénale en cas de prescription d’un TPE. Le TPE peut être débuté avant la réalisation du bilan initial.
  • et un seul bilan de contrôle ultérieur dont la date dépends du risque (VIH et/ou hépatites).
• Toute prescription de TPE (hors contexte d’exposition parentérale professionnelle) doit faire discuter un relais ultérieur par une PrEP du VIH, qui pourra idéalement être débutée dès l’issue du TPE.

 

Fiche synthétique : Traitement préventif post-exposition au VIH

Indications du TPE après exposition sexuelle

Tableau 1: Indications au TPE après exposition sexuelle lorsque la personne source vit avec le VIH

*En cas de fellation réceptive avec charge virale >1000 copies/mL documentée chez le partenaire source, un TPE est à discuter au cas par cas.

Tableau 2A : Indications au TPE après exposition sexuelle lorsque le statut VIH de la personne source ne peut pas être déterminé (classé par indication)

* On parle de "surrisque" quand le partenaire appartient à un groupe où la prévalence du VIH[1] non diagnostiqué est ≥1% : personne originaire de zone de haute endémie (prévalence ≥1%, dont certains pays d’Afrique subsaharienne et la Guyane), usager de drogue intraveineuse ; ou lorsque le rapport survient dans des circonstances où les données de la littérature ne permettent pas d’évaluer le niveau d’exposition, mais où un risque accru du VIH est possible : activité sexuelle en groupe, sous produits psychoactifs, violences sexuelles.

[1] Liste des pays classés par prévalence du VIH : https://data.worldbank.org/indicator/SH.DYN.AIDS.ZS?end=2021&most_recent_value_desc=true&start=2021&type=shaded&view=map&year=2021

Tableau 2B : Indications au TPE après exposition sexuelle lorsque le statut VIH de la personne source ne peut pas être déterminé (classé par risque d’exposition)

* On parle de "surrisque" quand le partenaire appartient à un groupe où la prévalence du VIH[1] non diagnostiqué est ≥1% : personne originaire de zone de haute endémie (prévalence ≥1%, dont certains pays d’Afrique subsaharienne, et la Guyane), usager de drogue intraveineuse ; ou lorsque le rapport survient dans des circonstances où les données de la littérature ne permettent pas d’évaluer le niveau d’exposition, mais où un risque accru du VIH est possible : activité sexuelle en groupe, sous produits psychoactifs, violences sexuelles

[1] Liste des pays classés par prévalence du VIH : https://data.worldbank.org/indicator/SH.DYN.AIDS.ZS?end=2021&most_recent_value_desc=true&start=2021&type=shaded&view=map&year=2021

Figure 1. Algorithme d’indication au TPE après exposition sexuelle

Indications du TPE après exposition au sang

 

Tableau 3 : Indications au TPE après exposition au sang (hors usage de drogues injectables)

*Des soins locaux doivent être réalisés : si blessure ou piqûre, lavage à l’eau et au savon puis antisepsie (hypochlorite de sodium ou povidone iodée) ; en cas de projection muqueuse, rinçage au sérum physiologique

 

 

Tableau 4 : Indications au TPE après exposition dans le cadre d’un usage de drogues injectables

Figure 2. Algorithme d’indication au TPE après exposition au sang

Modalités et surveillance du TPE

• Le choix de la trithérapie proposée en TPE se base sur les données de résistance du VIH-1 aux antirétroviraux en France, de barrière génétique du VIH à la résistance, d’activité anti-VHB de la combinaison, de tolérance, d’absence d’interactions médicamenteuses, de disponibilité, et de coût.

Le traitement post-exposition recommandé en 1re intention est l’association de ténofovir disoproxil fumarate (TDF), lamivudine (3TC) ou emtricitabine (FTC) et de doravirine (DOR) :

• Soit comprimé unique quotidien de TDF/3TC/DOR (245/300/100 mg). Cette option combine l’avantage du comprimé unique et d’un coût réduit,
• Soit 2 comprimés en une prise quotidienne de TDF/FTC (245/200 mg) et DOR (100 mg). Cette option a l’avantage d’un coût encore plus bas que le comprimé unique. Quand cela est souhaité, elle permet d’enchainer sur la PrEP par TDF/FTC en supprimant simplement le comprimé de DOR.
  • Soit comprimé unique quotidien de TDF/3TC/DOR (245/300/100 mg). Cette option combine l’avantage du comprimé unique et d’un coût réduit,
  • Soit 2 comprimés en une prise quotidienne de TDF/FTC (245/200 mg) et DOR (100 mg). Cette option a l’avantage d’un coût encore plus bas que le comprimé unique. Quand cela est souhaité, elle permet d’enchainer sur la PrEP par TDF/FTC en supprimant simplement le comprimé de DOR.
    
    En alternative, il peut être utilisé une association combinant deux inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse et un inhibiteur de l’intégrase, avec un coût plus élevé :
    
    
  • TDF/FTC et dolutégravir (DTG) (245/200 mg et 50 mg). Cette option a l’inconvénient d’impliquer la prise de deux comprimés,
  • TDF/FTC et raltégravir (RAL) (245/200 mg et 1200 mg). Cette option a l’inconvénient d’impliquer la prise de trois comprimés,
  • TAF/FTC/bictégravir (BIC) (25/200/50 mg). Cette option a l’avantage du comprimé unique mais c’est la combinaison la plus coûteuse.
    
    

• Afin de faciliter l’accès au TPE, Il est recommandé que des kits de démarrage de 3 à 5 jours de traitement antirétroviral soient disponibles dans les lieux habilités à prescrire les antirétroviraux et accessibles 24 h/24 et 7 j/7.
• La durée du TPE est de 30 jours, incluant le « starter kit » quand il a été utilisé, sans surveillance clinique ou biologique particulière pendant la durée du traitement.
• La surveillance biologique après exposition au VIH, au VHB ou VHC nécessite :
  • un bilan initial comportant des sérologies pour le VIH, le VHB, le VHC et une recherche des IST en cas d’exposition sexuelle, ainsi qu’une évaluation de la fonction rénale en cas de prescription d’un TPE. Le TPE peut être débuté avant la réalisation du bilan initial.
  • et un seul bilan de contrôle ultérieur dont la date dépends du risque (VIH et/ou hépatites).

Les modalités de surveillance biologiques sont résumées dans les tableaux 5, 6 et 7.

• En cas de prescription d’un TPE chez une personne qui n’est pas encore sous PrEP, il est recommandé d’envisager au cas-par-cas une prescription de PrEP du VIH à l’issue du traitement de l’exposition.
• Il n’y a pas de contre-indication au TPE pendant la grossesse ou l’allaitement. Compte-tenu du manque de données concernant l’usage de la DOR ou du BIC chez la femme enceinte ou allaitante, on choisira en 1re intention une association TDF/FTC + DTG ou TDF/FTC + RAL (en 2 prises quotidiennes de 400 mg).
• En cas d’insuffisance rénale avec débit de filtration glomérulaire ≤50 mL/min/1,73m2, il est recommandé d’utiliser :
  • L’association BIC/FTC/TAF en cas de 30 ≤ DFG <50 ml/min/1,73m2
  • L’association DTG 50 mg + DOR 100 mg en cas de DFG <30 mL/min/1,73m2 (cette dernière association est la seule à n’avoir aucune activité contre le VHB).
• Chez l’enfant de moins de 12 ans, les formes pédiatriques de BIC/FTC/TAF sont à privilégier

Tableau 5. Bilan initial en cas d’accident d’exposition

 

 

Tableau 6. Bilan de suivi en cas d’accident d’exposition sexuelle

 (1) « risque hépatite » : pour l’hépatite B, personne non immunisée contre le VHB. Pour l’hépatite C, pratique anale traumatique, sujet source usager de drogues intraveineuses, chemsex, sujet source vivant avec le VHC non traité

(2) Pour les personnes ayant eu un « risque hépatite » et ne souhaitant pas attendre 12 semaines pour avoir les résultats de leur test pour le VIH, celui-ci peut être réalisé à 6 semaines (ou 10 semaines en cas de TPE)

(3) En cas de doute sur une primo-infection VIH

(4) Si exposition à risque VHA (rapports oro-anaux) : IgM (hépatite aiguë), IgG (contrôle d’immunité)

(5) Si TPE

(6) Pharyngé, anal, vaginal ou 1er jet urinaire selon exposition

(7) Femmes en âge de procréer, en l’absence de contraception : au screening et chaque fois que les femmes le souhaitent

 

Tableau 7 : Bilan de suivi en cas d’accident d’exposition au sang

(1) Pour les personnes ne souhaitant pas attendre 12 semaines pour avoir les résultats de leur test pour le VIH, celui-ci peut être réalisé à 6 semaines (ou 10 semaines en cas de TPE)

(2) En cas de risque VHB : Ac anti-HBs négatifs au screening et personne non vaccinée

(3) En cas d’exposition à un sujet source ARN VHC+, un bilan plus précoce pourra être réalisé à S6 avec ALAT et charge virale VHC

(4) En cas de TPE

(5) Femmes en âge de procréer, en l’absence de contraception au screening et chaque fois que les femmes le souhaitent

Prise en charge des risques autres que le VIH dans le cadre du TPE

 

[1] https://www.legifrance.gouv.fr/jorf/id/JORFTEXT000043403203

[2] https://www.legifrance.gouv.fr/codes/article_lc/LEGIARTI000045137055