Date de validation : juillet 2024
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Flash sécurité patient « Oubli de matériel chirurgical et infections associées aux soins. Les bons comptes font les bons soins »

Flash sécurité patient - Mis en ligne le 22 oct. 2024

Contexte

En 2022, la prévalence des patients ayant contracté une infection nosocomiale était de 5,71 %, en augmentation par rapport à 2017[1].

L’analyse des déclarations d’évènements indésirables graves associés aux soins (EIGS) reçues à la HAS a permis d’identifier 157 EIGS en lien avec une infection associée aux soins (IAS). Parmi eux, 21,7 % seraient causées par un oubli de matériel chirurgical[2].

Les infections liées aux oublis de matériel chirurgical surviennent lorsque des objets, tels que des compresses, des instruments ou d’autres matériels, sont accidentellement laissés dans le corps du patient après une intervention chirurgicale. Ces infections peuvent entraîner des complications graves, prolonger les séjours hospitaliers et augmenter les coûts de soins de santé.

Le présent FSP est le deuxième sur le sujet des infections à associées aux soins, le premier qui concernait les cathéters ayant été publié en novembre 2023.

Pour que cela ne se reproduise pas

Sur la base de l'analyse des EIGS déclarés, ces événements sont le plus souvent causés par le non-respect des recommandations de bonnes pratiques concernant, notamment, le comptage du matériel.

Principaux messages clés pour prévenir ces événements :

repérer les circonstances favorisant l’oubli de matériel et les partager au sein de l’équipe : complications per-opératoires (notamment hémorragie), obésité, contexte d’urgence, interruption de tâches, changements de procédure, période de vulnérabilité (dont les changements d’équipe) et personnels intérimaires ;
compter les compresses, champs et instruments avant, pendant et à la fin de l’intervention ;
utiliser des compresses radio-opaques standardisées (de même taille et forme)[3] ;
toujours lever le doute lorsque l’on suspecte l’oubli de matériel ;
veiller au strict respect de la place de chacun au bloc opératoire afin d’éviter les glissements de tâches ;
mieux communiquer au sein des équipes : en particulier, s’assurer à voix haute de la complétude des informations échangées sur le matériel utilisé lors de l’intervention ;
veiller à adapter la check-list aux pratiques des équipes pour favoriser son appropriation et sa meilleure utilisation ;
former régulièrement les équipes exerçant au bloc opératoire au risque d’oubli de textile/instrument et aux outils de prévention existants, notamment à la méthode de réalisation du compte des textiles ;
sensibiliser le service de stérilisation à identifier et avertir de l’absence d’un instrument dans une boîte.