Dépistage et prise en charge de l’infection à Neisseria gonorrhoeae : état des lieux et propositions

• Concernant l’identification de l’infection, les propositions positionnent chacune des méthodes en fonction de leur performance, dans un contexte de diagnostic, de dépistage et de prise en charge thérapeutique :
  • chez un individu symptomatique, la culture est la méthode de référence pour le diagnostic de l’infection ;
  • dans un contexte de dépistage, chez un individu asymptomatique, l’utilisation des tests de biologie moléculaire doit être privilégiée.
• Concernant la prise en charge thérapeutique, un traitement efficace administré en une seule prise d’antibiotique existe et fait l’objet d’un consensus médical. Dans un contexte d’augmentation de la résistance des souches de Neisseria gonorrhoeae aux antibiotiques, l’Afssaps a actualisé en 2008 le schéma de prise en charge thérapeutique qui recommande l’utilisation de la ceftriaxone associée à un traitement anti-chlamydia.

Ce rapport présente également les résultats d’une réflexion sur l’opportunité du dépistage et les modalités de sa mise en œuvre en France. Bien que les données épidémiologiques actuellement disponibles ne permettent pas d’identifier l’ensemble des critères nécessaires à la définition d’une population cible, deux scénarios complémentaires sont envisagés :

• Un dépistage ciblé dans des sous-groupes de population présentant des facteurs de risque comme les personnes dépistées ou diagnostiquées pour une autre IST, les personnes ayant des antécédents d’IST, les personnes porteuses du VIH, etc.
• Un dépistage de l’ensemble des personnes ayant recours aux soins dans des structures de dépistage ou de prise en charge (CDAG-CIDDIST, centres de planification et d’éducation familiale, les centres d’orthogénie, les centres de santé sexuelle, etc).

Enfin, ce rapport a permis de mettre en évidence plusieurs pistes d'évolution et besoins d'information afin d'améliorer la prise en charge globale, de préciser les caractéristiques des personnes à qui proposer un dépistage et d’évaluer la pertinence de différents scénarios de dépistage.

Contexte

La Direction générale de la santé (DGS) a saisi la HAS, afin que soit évaluée l'opportunité du dépistage de l'infection à Neisseria gonorrhoeae (N. gonorrhoeae) en France.

Dans sa demande, la DGS rappelle :

• le contexte général de recrudescence des infections sexuellement transmissibles (IST) et de modification des comportements sexuels à risque ;
• la résurgence des cas de gonococcies diagnostiqués par les réseaux de surveillance ;
• la diffusion croissante de cette infection chez la population jeune et le diagnostic parfois tardif ;
• les complications sévères que cette infection est susceptible d’entraîner, en particulier chez les femmes, et le risque de transmission sexuelle de l'infection par le VIH plus élevé en cas de gonococcie ;
• les progrès technologiques et le développement de nouvelles techniques de détection de l’infection ;
• l’évolution de la résistance des souches de Neisseria gonorrhoeae aux antibiotiques, mise en évidence par les données de surveillance ;
• la mise en œuvre d’un axe stratégique du Plan national de lutte contre le VIH/Sida et les IST pour 2005 – 2008, et la contribution à la définition des objectifs de ce même plan pour 2009 – 2012.

Objectifs

L'objectif initial du demandeur était d'évaluer a priori la mise en œuvre d'un programme de dépistage de l'infection à N. gonorrhoeae : définition des bonnes pratiques de dépistage en fonction de populations ciblées et de l’environnement, modalités du dépistage et élaboration de recommandations pour les professionnels de santé.

Suite au cadrage du sujet* et à la prise de contacts avec les professionnels et le demandeur, l'analyse de la faisabilité de la demande a montré que les critères de l'OMS, actualisés par l’ANAES en 2004, permettant de juger de la pertinence de l’évaluation a priori d’un programme de dépistage ne pourront pas être renseignés (maladie dont l’histoire naturelle est connue et ayant des conséquences graves, accessible à un traitement efficace codifié, pouvant être diagnostiquée efficacement à une phase précoce et de latence par un examen non invasif et peu coûteux, justifiant un dépistage régulier des sujets à risque). Il semblait donc prématuré d’envisager de répondre à la question telle qu’elle a été formulée par le demandeur. Un état des lieux des données, non suffisamment renseignées ou manquantes, et une réflexion approfondie sur l'opportunité du dépistage de cette IST semblaient davantage appropriés.

Ainsi, les objectifs validés en accord avec l'avis du demandeur et des membres de la Commission d’évaluation économique et santé publique (CEESP) sont les suivants :

• Établir un état des lieux des données disponibles ou non sur l’infection à Neisseria gonorrhoeae : histoire naturelle de la maladie, épidémiologie, identification et traitement.
• Identifier l’ensemble des problèmes posés par la prise en charge diagnostique et thérapeutique des gonoccocies en France et s’interroger sur les évolutions souhaitables.
• Conduire une réflexion sur l'opportunité du dépistage, afin d'identifier les stratégies possibles de dépistage en fonction de populations ciblées et de l'environnement.

* La note de cadrage est disponible sur le site de la HAS : www.has-sante.fr.

Méthode

Le format retenu est le rapport d’orientation n’établissant pas de recommandations, mais permettant de définir des propositions.
Le rapport d’orientation est une synthèse argumentée des principales données cliniques et économiques sur cette IST. La revue de la littérature a permis de sélectionner les études récentes, de bonne qualité méthodologique permettant d'apporter des éléments d'explications, ou des pistes de réflexions, aux principales problématiques mises en évidence en lien avec l'histoire naturelle de la maladie, l'épidémiologie, la prise en charge diagnostique et thérapeutique. Par ailleurs, l'évaluation de l'opportunité du dépistage des gonococcies en France a reposé, à titre principal, sur une revue systématique et critique de la littérature clinique et économique.

Le champ de l'évaluation n'a pas a été délimité à une population spécifique en fonction de critères de sélection prédéfinis.

Ainsi, la méthode de travail repose, d’une part, sur l’analyse et la synthèse critiques de la littérature scientifique, et, d’autre part, sur l’avis d’un groupe pluridisciplinaire de professionnels et de représentants d’usagers ou de patients concernés par le thème de ce rapport.

Portée du document

Les cibles professionnelles principales sont : les infectiologues, les dermatologues, les gynécologues médicaux et gynécologues-obstétriciens, les urologues, les biologistes et microbiologistes, les médecins généralistes, les médecins scolaires et universitaires, les médecins de santé publique, l'ensemble des professionnels des CDAG-CIDDIST et CPEF, ainsi que les associations de patients et d’usagers impliquées, notamment dans le domaine de la lutte contre les IST.