Dangerosité psychiatrique : repérer les signes d’alerte pour prévenir les actes de violence

Dans le prolongement de la réunion publique du 10 décembre dernier, les travaux menés par la commission d’audition, avec l’appui méthodologique de la HAS, ont abouti à la rédaction d’un rapport d’orientation et à l’élaboration de 84 recommandations publiés aujourd’hui. Ce rapport fait le point sur le risque de violence chez les personnes souffrant de troubles mentaux graves (troubles schizophréniques ou de l’humeur) : il identifie les facteurs de risque de violence et les signes d’alerte d’un passage à l’acte violent, et préconise les mesures préventives à mettre en œuvre.

Des données internationales concordantes

Toutes les personnes souffrant de troubles mentaux graves ne sont pas violentes et toute violence n’est pas attribuable à la maladie mentale. Si dans les études internationales disponibles, les personnes souffrant de troubles mentaux graves sont 4 à 7 fois plus souvent auteurs de violence que les personnes sans trouble mental, elles ne sont que rarement auteurs d’actes de violence grave (environ un homicide sur 20).
En fait, ce risque est surtout augmenté en cas d’existence concomitante d’une consommation d’alcool ou d’autres substances psycho-actives ou d’un trouble de la personnalité antisociale. En l’absence de ces comorbidités le risque est 2 fois supérieur à celui des personnes sans trouble mental.
Le plus souvent, la violence des personnes souffrant de troubles mentaux est dirigée contre les proches ou les membres de la famille.
Par ailleurs, la violence dont ils sont eux-mêmes l’objet est méconnue. En effet, elles sont 7 à 17 fois plus souvent victimes de violence (verbale et/ou physique) que les personnes sans trouble mental.

Connaître les facteurs de risque

Les conclusions de l’audition publique soulignent la nécessité de connaître et repérer systématiquement les facteurs de risque chez les personnes souffrant de troubles de l’humeur ou schizophréniques comme par exemple :
- les antécédents de violence commise ou subie, notamment dans l’enfance ;
- la précarisation, les difficultés d’insertion sociale, l’isolement ;
- l’abus ou la dépendance à l’alcool ou à d’autres substances psycho-actives ;
- un trouble de la personnalité de type antisocial ;
- l’âge (inférieur à 40 ans) ;
- une rupture des soins ou un défaut d’adhésion au traitement.

Une bonne connaissance et la recherche de ces différents facteurs doivent permettre aux cliniciens de renforcer le suivi de leur patient tout au long de sa prise en charge.

Identifier les signes d’alerte pour anticiper le risque de passage à l’acte par une meilleure connaissance de la clinique Au-delà des facteurs de risque, des signes d’alerte peuvent faire craindre la survenue prochaine d’actes violents.

En cas de troubles schizophréniques, les équipes soignantes doivent être attentives à des signes cliniques d’alerte tels que :
- un délire paranoïde avec injonction hallucinatoire ;
- des idées délirantes de persécution avec dénonciation d’une personne considérée comme persécutant le malade ;
- des idées délirantes de grandeur, passionnelles ou de filiation ;
- des menaces écrites ou verbales pouvant évoquer un scénario de passage à l’acte contre le persécuteur supposé ;
- une consommation importante d’alcool ou de substances psycho-actives.

En cas de troubles de l’humeur, et notamment dans les dépressions, les équipes soignantes doivent être vigilantes à des signes d’alerte tels que :
- l’importance de la douleur morale ;
- des idées de ruine, d’indignité ou d’incurabilité notamment quand elles s’élargissent aux proches ;
- un sentiment d’injustice ou de blessure narcissique.

Ces signes, souvent propres aux patients, peuvent être signalés par l’entourage familial ou par les équipes soignantes, voire par les patients eux-mêmes. Etre attentif et à l’écoute des proches permet souvent de désamorcer un possible passage à l’acte violent. Ces signes doivent conduire à renforcer le suivi ou à proposer une hospitalisation permettant d’éviter la survenue de la violence. La prise en charge attentive, proche et durable et surtout sans rupture de soins, en particulier dans les six premiers mois après la sortie de l’hôpital, est une des clés pour prévenir ce risque.

Le rapport fournit également des recommandations sur la conduite à tenir face à la violence émergente. Enfin le rapport souligne certaines situations particulières qui nécessitent une vigilance accrue telles que la précarité, l’incarcération ou l’hospitalisation.