Prothèse de hanche ou de genou : diagnostic et prise en charge de l'infection dans le mois suivant l’implantation

L’objectif de ce travail est d’améliorer la qualité de la prise en charge des patients adultes avec infection sur prothèse de hanche ou de genou dans le mois suivant l’implantation.

Cette recommandation vise à répondre aux questions suivantes :

• repérage et diagnostic de l’infection sur prothèse dans le mois suivant l’implantation ;
• modalités de prise en charge thérapeutique des patients.

La reco2clics ci-dessus s'appuie sur les documents suivants :

Recommandations - Prothèse infectée

Argumentaire - Prothèse infectée

Messages clés

• L’infection sur prothèse dans le premier mois suivant son implantation est une urgence, elle nécessite une stratégie de diagnostic et de prise en charge optimale, pluriprofessionnelle comprenant au moins un chirurgien orthopédiste, un médecin infectiologue et un microbiologiste.

• L’élément clé est le repérage d’une infection précoce pour toute personne impliquée dans la prise en charge d’un patient opéré dans le mois précédent y compris le patient et son entourage qui doivent être informés des principaux signes d’alerte : incidents cicatriciels (persistance ou apparition d’une inflammation locale ; absence et retard de cicatrisation, désunion, nécrose ; tout écoulement même non purulent) ; réapparition ou aggravation de la douleur locale postopératoire ; dégradation de la récupération fonctionnelle ; épanchement douloureux (pour le genou) ; présence de signes généraux (fièvre, frissons).

• Le diagnostic clinique peut être évident en cas d’écoulement purulent ou d’abcès.
  En cas de signes cliniques évocateurs ou de doute, la ponction articulaire en conditions optimales d’asepsie et d’acheminement des échantillons est essentielle, notamment pour le diagnostic microbiologique.
  Dès que le diagnostic est posé avec certitude ou forte suspicion, le traitement devient une urgence médico chirurgicale.

• Le traitement chirurgical repose sur la synovectomie par arthrotomie reprenant au minimum la voie d’abord initiale et emportant tous les tissus macroscopiquement infectés. Ce traitement s’accompagne de prélève- ments microbiologiques multiples préalablement définis. Le traitement peut nécessiter le changement de l’implant en un temps.

• Les prélèvements microbiologiques effectués lors d’une ponction et lors de la chirurgie doivent faire l’objet de conditions préalablement définies et respectées : de prélèvement, de parcours, de traitement, d’analyse et de conservation.

• Le traitement médical repose sur une antibiothérapie probabiliste secondairement adaptée au micro- organisme identifié soit dans le liquide de ponction articulaire si celle-ci a été réalisée, soit dans les prélève- ments peropératoires.

• L’antibiothérapie de l’infection sur prothèse est du ressort d’un infectiologue du fait des particularités pharmacocinétiques et pharmacodynamiques des antibiotiques en jeu (pénétration osseuse des anti- biotiques, relais per os, pathogènes responsables…), éventuellement aidé d’un avis auprès d’un centre spécialisé.

• À tout moment, les centres spécialisés (CRIOA et centres correspondants) peuvent être sollicités pour aider à la prise en charge de ces patients en liaison avec l’équipe médico-chirurgicale ayant posé la prothèse. Tout critère de complexité devrait conduire à une collaboration avec un centre spécialisé.

Algorithme de la prise en charge d’une suspicion d’infection