Pertinence de la mise en place d'un programme de dépistage des anévrismes de l'aorte abdominale en France

L’AAA est une dilatation permanente de l’aorte abdominale (diamètre antéropostérieur > 30 mm), dans sa localisation sous-rénale. L’incidence des AAA diagnostiqués et opérés en France était comprise entre 6 000 et 7 000 AAA/an en 2009-2010. Le nombre d’AAA opérés par an a augmenté de 29 % entre 2006 et 2010, notamment en ce qui concerne les actes d’endoprothèse. 91% des séjours concernaient des anévrismes non-rompus et 9 % des anévrismes rompus. Dans 34 % des interventions pour AAA rompu et 3 % des interventions pour AAA non-rompu le patient est décédé.

La HAS a estimé que le dépistage opportuniste unique était la stratégie la plus pertinente à mettre en œuvre si ce dépistage est centré sur les hommes ayant des facteurs de risque de survenue et/ou de rupture des AAA : âge compris entre 65 et 75 ans et tabagisme chronique actuel (défini par le fait de fumer au moins une cigarette/jour) ou passé (défini par le fait d’avoir arrêté de fumer depuis moins de 20 ans) ; âge compris entre 50 et 75 ans et antécédent familial d’AAA..

Le choix d’un dépistage opportuniste unique (one-shot pour les anglosaxons) est fondé sur le fait que : la prévalence des AAA est plus élevée chez les sujets fumeurs et anciens fumeurs et chez ceux ayant des antécédents familiaux d’AAA ; la prévalence des AAA en population générale est basse selon les premiers résultats du programme de dépistage national anglais (1,7 % chez les hommes âgés de 65 ans) ; des études récentes tendent à montrer l’impact de l’arrêt du tabagisme sur la diminution de la prévalence des AAA ; les modélisations médico-économiques issues de la littérature montrent que le dépistage unique est efficient.

La mise en place du dépistage opportuniste des AAA doit être accompagnée: d’une recommandation de pratiques sur la prise en charge thérapeutique globale des personnes ayant été identifiées comme ayant un AAA ; d’une diffusion auprès des médecins traitants d’une information sur l’identification des sujets à risque d’AAA, le parcours de soins des patients ayant un AAA et la prise en charge thérapeutique globale des patients.

 

Synthèse

Objectifs du rapport

Ce rapport est une autosaisine de la commission évaluation des stratégies de santé de la HAS et a pour objet l’évaluation de la pertinence de la mise en place d’un programme de dépistage des AAA (qu’il soit systématique ou opportuniste) suivant la méthodologie HAS.

Méthode d’élaboration

Ce rapport a été élaboré sur la base d’une analyse de la littérature centrée sur les documents d’agences et/ou de sociétés savantes, les revues de synthèse, les méta-analyses et les études françaises ou européennes (si nécessaire). L’analyse économique a fait l’objet d’une analyse exhaustive de la littérature, dans la mesure où les revues d’agences comportaient peu d’informations sur l‘efficience de la mise en place d’un programme de dépistage des AAA. L’avis de 40 relecteurs professionnels de santé (concernés par le sujet et de différentes origines professionnelles et géographiques) a également été sollicité.

Description des AAA

Un AAA est une dilatation permanente et localisée de l'aorte abdominale dans sa portion sousrénale, avec perte du parallélisme de ses bords, en forme de fuseau (80 % des cas), parfois de sac. Plusieurs définitions coexistent sur le diamètre de l’aorte abdominale à partir duquel un AAA est défini. La définition la plus consensuelle est un diamètre antéropostérieur > 30 mm ou une dilatation d'au moins 50 % par rapport au diamètre de l'aorte abdominale sus-jacente normale.

L’AAA est observé chez l'homme et la femme avec un sexe ratio de 1 femme pour 13 hommes (AAA opérés en France en 2006–2007), le plus souvent après 65 ans (88 % des hommes opérés pour un AAA en 2006-2007, 90 % en 2009). On distingue trois tableaux cliniques : les anévrismes asymptomatiques (majorité des cas), les anévrismes symptomatiques et les anévrismes rompus qui sont une urgence du fait du risque élevé de décès.

La prévalence des AAA dans la population générale française serait de 0,22 % (estimation basée sur le nombre de patients consultant un médecin généraliste et ayant un AAA récemment découvert ou connu), et l’incidence des cas diagnostiqués et opérés était comprise entre 6 000 et 7 000 AAA/an (estimation basée sur le nombre de sujets traités pour un AAA en 2009–2010). Elle a augmenté de 29 % entre 2006 et 2010.

L’AAA est diagnostiqué par échographie-Doppler, examen d’imagerie dont la performance est élevée. L’examen clinique permet de détecter les anévrismes de grande diamètre (> 50 mm) mais sa performance est médiocre (elle est dépend de nombreux facteurs dont la compétence de l’examinateur, la taille de l’anévrisme et la morphologie du sujet).

Les facteurs de risque de survenue d’AAA sont principalement l'âge, le sexe masculin, le tabagisme, les pathologies cardiovasculaires et les antécédents familiaux d’AAA. Dans les populations ayant ces facteurs de risque, la prévalence des AAA est plus élevée qu’en population générale 2,8–9 % (études internationales) versus 1,7 %, selon les données en population générale publiées par le programme national de dépistage des AAA au Royaume-Uni chez les hommes âgés de 65 ans.

Prise en charge thérapeutique des patients ayant un AAA

La prise en charge thérapeutique des patients ayant un AAA est à la fois une approche curative qui a pour finalité de traiter l’AAA (quand celui-ci a atteint le seuil d’intervention) et une approche globale qui a pour finalité de réduire les facteurs de risque et les comorbidités du patient, afin de diminuer leur impact sur l’espérance de vie du patient et réduire son risque opératoire, ainsi que ralentir l’évolution du diamètre anévrismal (les données de la littérature suggèrent que l’arrêt du tabagisme et/ou certains traitements médicamenteux (macrolides, bétabloquants, antidiabétiques) réduitait la vitesse d’expansion des AAA et leur risque de rupture.

• Le traitement curatif de l’AAA est effectué soit par chirurgie (traitement de référence), soit par voie endovasculaire. La décision d’opérer ou non un AAA non rompu se fonde sur les critères suivants : diamètre du sac anévrismal > 50 mm, vitesse de croissance de l’AAA > 10 mm/an, symptomatologie faisant craindre une fissuration, contre-indications à l’un ou l’autre des traitements en fonction de l’état clinique du patient et de ses comorbidités. Les interventions chirurgicales ou endovasculaires sur des AAA de diamètre ≤ 50 mm n’ont montré aucun bénéfice sur la mortalité spécifique ou toutes causes par comparaison à l’abstention thérapeutique.
• La prise en charge globale consiste en un arrêt du tabagisme, à la normalisation de la tension artérielle, à la prise en charge des facteurs de risque de coronaropathie et/ou des maladies artérielle (en dehors de l’arrêt du tabagisme déjà cité : réduction de l’hypercholestérolémie, reprise d’une activité physique, diminution du surpoids, contrôle du diabète). Des études, publiées en 2011, tendent à montrer que l’arrêt du tabagisme et la prise en charge des facteurs de risque cardiovasculaire permettraient de diminuer le nombre de ruptures anévrismales. Les macrolides, les statines, l’acide acétyl salicylique et les antidiabétiques oraux pourraient ralentir l’évolution de la croissance des AAA (ces résultats restent à confirmer par des études de long terme).

Stratégies d’identification des AAA

En 2012, l’identification des AAA dans la pratique courante découle d’une multiplicité de situations au cours desquelles un AAA peut être détecté, et le parcours de soins des patients n’est pas univoque et fait intervenir différents types de spécialistes.

Le dépistage des AAA a pour objet de mettre en œuvre la stratégie optimale qui permettra, pour le sujet ayant un AAA, qu’il soit diagnostiqué le plus en amont par rapport à son évolution (AAA de petit diamètre) avec un rapport coût/efficacité le plus bas possible.

Deux stratégies peuvent être mises en œuvre : une stratégie de dépistage systématique, une stratégie de dépistage ciblé opportuniste. Quelle que soit la stratégie :

• la recherche d’un AAA par un échographie-Doppler est faite au sein d’une population présumée bien portante, sans symptômes ni demande explicite ;
• le dépistage ne se limite pas au test utilisé, mais comprend la séquence complète des événements depuis l’identification de la population cible, sa sollicitation, son examen, jusqu’au diagnostic de confirmation et à la prise en charge thérapeutique.

Recommandations de dépistage des AAA

Le Royaume-Uni, l’Espagne, les États-Unis et le Canada ont recommandé le dépistage des AAA dans la population masculine ; la typologie de cette population variant selon la recommandation.
Seuls deux pays ont mis en place un programme de dépistage : les États-Unis (février 2006) et le Royaume-Uni (janvier 2008). Un rapport de l’AETMIS (Agence d’évaluation des technologies et modes d'intervention en santé, Québec) a considéré, en 2009, que la mise en place d’un programme de dépistage des AAA au Québec était non applicable du fait des contraintes organisationnelles inhérentes à la mise en œuvre d’un programme de dépistage.

Essais randomisés et modèles économiques de dépistage des AAA

L’évaluation de l’efficacité du dépistage dans les essais randomisés de dépistage se fonde sur la mortalité spécifique et la mortalité toutes causes (car elle intègre les bienfaits et les conséquences néfastes les plus graves du dépistage).

• Les méta-analyses des essais randomisés de dépistage (dépistage unique chez les hommes âgés de 65 à 75 ans) concordent toutes vers une réduction significative de la mortalité spécifique à moyen terme et long terme, malgré les différences méthodologiques entre les essais inclus.
• L’impact du dépistage sur la mortalité toutes causes est plus nuancé : une méta-analyse montre une diminution significative de la mortalité toutes causes, les deux autres méta-analyses ne montrent aucun effet significatif ou à la limite de la significativité.

La discordance entre l’impact du dépistage sur la mortalité toutes causes et sur la mortalité spécifique peut être le reflet d’une insuffisance de prise en charge thérapeutique globale des patients identifiés comme ayant un AAA. Elle peut être le fait que la contribution de la mortalité spécifique dans la mortalité générale est faible, ce d’autant que la mortalité toutes causes et notamment cardiovasculaire est plus élevée chez les sujets ayant un AAA que dans la population générale.

L’évaluation de l’efficience de la mise en place d’un programme de dépistage des AAA se fonde sur la modélisation de l’efficacité comparative du dépistage en termes d’années de vie gagnées et d’années de vie gagnées ajustées sur la qualité de vie, l’objectif étant de démontrer que le dépistage des AAA est efficient, en particulier parce qu’il conduit à un allongement de l’espérance de vie des patients. Malgré les différences de contexte, de pays et de méthodologie, les résultats des modélisations concordent : la mise en place d’un programme systématique de dépistage unique des AAA chez les hommes âgés de 65 ans serait efficiente par rapport à l’absence de dépistage compte tenu du seuil d’efficience retenu par chacun des auteurs. Il n’a pas été possible de conclure sur la transférabilité des résultats des modélisations internationales au contexte français.

Conclusions et recommandations de la HAS

La pertinence du dépistage des AAA a été évaluée au travers d’une liste de critères en rapport avec la nature de l’affection à dépister, les qualités du test de dépistage utilisé, le diagnostic, le traitement de l’affection dépistée, ainsi que l’efficacité et la sécurité, l’efficience, l’organisation et l’évaluation du dépistage.

Critère n° 1 : Répercussion de la maladie

Le problème de santé est jugé suffisamment important : la prévalence des AAA varie entre 2 et 20 % en fonction de l’âge des sujets et des facteurs de risque ; les AAA pourraient être sousdiagnostiqués en France ; la mortalité liée aux AAA rompus est élevé (80 % des patients décèdent avant hospitalisation ou en périopératoire).

Critère n° 2 : Histoire naturelle de la maladie

Les facteurs de risque principaux de survenue d’un AAA sont connus : âge > 65 ans, sexe masculin, tabagisme, antécédents familiaux d’AAA. Bien que la prévalence des AAA soit plus élevée dans les populations ayant une pathologie cardiovasculaire (hypertension artérielle, coronaropathie, accident vasculaire, artériopathie oblitérante des membres inférieurs), la place des maladies cardiovasculaires dans la genèse des AAA est discutée (facteur de risque ou pathologie concomitante ?).
La symptomatologie liée aux AAA est frustre et aspécifique, ce qui peut expliquer le sousdiagnostic de cette pathologie. L’évolution naturelle des AAA est partiellement connue : la croissance du diamètre des AAA n’est pas continue dans le temps et il est possible que des AAA (notamment les petits AAA) ne rompent jamais ou que leur diamètre n’atteigne pas la valeur seuil d’intervention.

Critère n° 3 : Interventions de prévention primaire

Des études suggèrent la possibilité d’une diminution de la prévalence des AAA en réponse à la prise en charge des facteurs de risque cardiovasculaire (notamment l’arrêt du tabagisme).

Critère n° 4 : Test de dépistage

L’échographie-Doppler est le test de dépistage de référence : il a une sensibilité et une spécificité élevées et il est non invasif.

Critère n° 5 : Investigations diagnostiques

Des examens de confirmation diagnostique sont disponibles (scanner et IRM) qui permettent de préciser les caractéristiques anatomiques de l’AAA et son environnement en préopératoire si nécessaire. Le rythme de surveillance par échographie-Doppler varie avec le diamètre de l’anévrisme, et est fondé sur une cinétique d’expansion qui n’est pas univoque.

Critère n° 6 : Efficacité thérapeutique

Les traitements chirurgical et endovasculaire ont démontré leur efficacité pour exclure l’AAA et diminuer la mortalité spécifique (le devenir des endoprothèses à long terme est méconnu). Le traitement chirurgical ou endovasculaire des AAA de petit diamètre n’a pas montré une efficacité supérieure à l’abstention interventionnelle. La prise en charge des facteurs de risque comme le tabagisme chronique pourrait avoir un impact en termes de ralentissement de l’évolution des AAA.

Critère n° 7 : Population cible du dépistage

Les recommandations internationales convergent vers la catégorie d’âge 65–75 ans et la définition de deux populations cibles : tous les hommes âgés de 65 à 75 ans ou tous les hommes âgés de 65 à 75 ans fumeur ou ayant fumé et tous les hommes et/ou femmes âgés de plus de 50 ans et ayant des antécédents familiaux d’AAA.

Critère n° 8 : Prise en charge des sujets dépistés

Selon les recommandations HAS-AFSSAPS (3)), le traitement curatif de l’AAA intervient lorsque l’anévrisme a atteint le seuil d’intervention de 50 mm de diamètre ou pour lequel la symptomatologie fait craindre une fissuration ou ayant une croissance supérieure à 10 mm/an. La prise en charge des facteurs de risque vasculaire et des comorbidités, outre son impact sur l'amélioration de l'espérance de vie sans événement morbide, devrait avoir pour effet d'amener ceux qui devront être opérés à l'être dans de meilleures conditions, avec un ratio bénéfice-risque plus favorable.

Critère n° 9 : Efficacité du dépistage

La mortalité spécifique est diminuée dans tous les essais contrôlés de dépistage. Les effets du dépistage sur la mortalité toutes causes sont controversés.

Les caractéristiques des populations anglo-saxonnes et françaises ne sont pas strictement comparables en termes de facteur de risque d’AAA. Cela ne remet pas en cause, cependant, la transposabilité des résultats des études randomisées de dépistage, d’autant plus que la proportion de
fumeurs est plus élevée dans la population française que dans les populations anglo-saxonnes.

Critère n° 10 : Taux de participation au programme de dépistage

Pour que le dépistage soit efficace, le taux de participation doit être maximal. Dans les programmes nationaux de dépistage et les essais randomisés de dépistage, il varie de 7 à 80 %.

Critère n° 11 : Efficience du dépistage

Les modélisations économiques retenues concluent toutes à l’efficience de la mise en place d’un programme de dépistage unique chez tous les hommes âgés de 65 ans quels que soient leurs facteurs de risque.

Devant le manque de données disponibles, l’évaluation de la transférabilité des données internationales au contexte français et, plus largement, l’évaluation de l’efficience de la mise en place d’un programme de dépistage opportuniste dans le contexte français n’ont pas pu être réalisées : un programme pilote en région permettrait d’obtenir des données françaises cliniques et de coûts afin d’évaluer cette efficience dans le contexte français.

Critère n° 12 : Faisabilité du programme de dépistage

Il semble que les ressources disponibles soient en capacité de répondre à l’augmentation du nombre d’examens générés par le dépistage. La répartition des professionnels de santé prenant en charge les sujets ayant un AAA n’est pas homogène sur le territoire.

Critère n° 13 : Actions complémentaires au dépistage

La prise en charge thérapeutique globale devra s’appuyer sur les différents acteurs de la santé pour définir un parcours de soins optimisé des patients. Afin d’harmoniser les pratiques, il devrait être élaboré une recommandation professionnelle sur la stratégie de prise en charge des patients ayant un AAA quel que soit son diamètre.

Critère n° 14 : Pérennité du dépistage

La pérennité du dépistage concerne le maintien au cours du temps de la procédure de dépistage à un même niveau de qualité et la répétitivité éventuelle dans le temps du test de dépistage pour un même sujet. Le dépistage unique est fondé sur l’hypothèse que le taux d’incidence et la vitesse d’expansion des petits AAA après 65 ans est basse.

Critère n° 15 : Diffusion de l’information

Il est nécessaire de créer des outils d’aide à la décision clinique pour le médecin traitant et pour le patient.

Critère n° 16 : Préférences des patients et équité du dépistage

Le traitement d’un AAA peut entraîner le décès du patient ou une dégradation de sa qualité de vie, du fait des complications inhérentes au traitement ou à l’état de santé initial du patient. Le dépistage d’AAA asymptomatiques de petit diamètre soulève des questions éthiques, car aucun bénéfice sur la mortalité spécifique n’est démontré si le traitement est appliqué avant le seuil d’intervention de 50 mm. L’équité d’accès au dépistage est discutée du fait de la disparité de la démographie territoriale des médecins.

Conclusion

Au regard des 16 critères d’évaluation d’un programme de dépistage, le dépistage des AAA en France apparaît pertinent chez les hommes âgés de 65 à 75 ans.

• Ce choix est fondé sur les éléments suivants :
  Une prévalence des AAA élevée dans les populations à risque, des facteurs de risque connus¹ , un traitement efficace, une réduction significative de la mortalité spécifique dans les essais de dépistage, une efficience démontrée par les modèles économiques de dépistage.

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  ¹ Le choix de ne pas inclure les hommes ayant une maladie cardiovasculaire est fondé sur l’absence d’études randomisées ayant démontré l’efficacité du dépistage des AAA dans cette population sur la diminution de la mortalité spécifique ou globale.

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• Le choix de débuter le dépistage à 65 ans est fondé sur :
  • la prévalence des AAA qui augmente après 65 ans ;
  • les modélisations médico-économiques issues de la littérature qui montrent l’efficience d’un dépistage à cet âge ;
  • les programmes de dépistage mis en œuvre au Royaume-Uni et aux États-Unis.
    
    
• Le choix d’arrêter le dépistage à 75 ans est fondé sur le fait que les bénéfices du dépistage sont réduits à cet âge :
  • car l’espérance de vie des sujets ayant un AAA est inférieure à celle de la population générale, en raison des facteurs de risques et des comorbidités associés ;
  • car le risque opératoire augmente avec l’âge et les comorbidités et qu’il devient supérieur au risque de décéder d’une rupture anévrismale
    
    
• Le choix d’un dépistage unique (c’est-à-dire qui ne serait fait qu’une seule fois dans la tranche d’âge considérée, dépistage dit one-shot pour les anglosaxons) est fondé sur :
  • les modélisations médico-économiques issues de la littérature qui montrent que cette stratégie est efficiente ;
  • les programmes de dépistage mis en œuvre au Royaume-Uni et aux États-Unis.

Au regard des données disponibles, la HAS a estimé que le dépistage opportuniste était la stratégie la plus pertinente à mettre en œuvre si ce dépistage est centré sur les personnes ayant des facteurs de risque de survenue et/ou de rupture des AAA, à savoir l’âge supérieur ou égal à 65 ans, le tabagisme actuel ou passé et les antécédents familiaux d’AAA.

• Le choix du dépistage opportuniste est fondé sur le fait que :
  • la prévalence des AAA est plus élevée chez les sujets fumeurs et anciens fumeurs et chez ceux ayant des antécédents familiaux d’AAA ;
  • la prévalence des AAA en population générale est basse selon les premiers résultats du programme de dépistage national anglais.
    
    

 

Perspectives

Un programme pilote de dépistage en région devrait être mis en place afin d’obtenir des données françaises (cliniques et de coûts) afin d’évaluer l’efficience du dépistage opportuniste dans le contexte français.

Une étude randomisée, dépistage des AAA versus pratique courante, chez les sujets suivis pour une pathologie cardiovasculaire, pourrait être réalisée afin d’évaluer l’efficacité de cette stratégie sur la mortalité spécifique et la mortalité globale dans ce type de population.

Une étude randomisée comparant le traitement curatif immédiat versus le traitement différé (comprenant une surveillance régulière et une prise en charge globale), chez les sujets ayant un anévrisme de diamètre compris entre 50 et 59 mm, pourrait être mise en œuvre afin de réévaluer la pertinence de l’indication du traitement curatif sur la mortalité spécifique et/ou la mortalité toute cause.

Les facteurs de risque identifiés chez la femme étant les mêmes que ceux identifiés chez l’homme (notamment le tabagisme chroinique), il convient de définir chez celles-ci les critères d’identification et de prise en charge des AAA, afin d’évaluer si un dépistage fondé sur ces critères serait pertinent.