Evaluation de l’efficience : les antihypertenseurs sont-ils équivalents au regard de leur efficacité et de leur coût ?

L’hypertension artérielle (HTA)* est un facteur de risque d’accidents cardiovasculaires et d’accidents vasculaires cérébraux. Elle concerne plus de 14 millions d’adultes en France avec 1,2 million de nouveaux cas par an. Selon l’Organisation Mondiale dela Santé, l’HTA aurait été responsable de 18% des décès dans les pays riches en 2004 et de 45% des décès d’origine cardiovasculaire. Il existe des traitements médicamenteux et non médicamenteux pour éviter ces événements. Le coût pour l’Assurance maladie des traitements médicamenteux de l’HTA a été estimé à plus de 2 milliards d’euros par an en France.

A la demande du Ministère de la santé, la Haute Autoritéde Santé (HAS) a été chargée d’examiner les stratégies thérapeutiques médicamenteuses les plus efficientes dans la prise en charge de l’hypertension artérielle (HTA). Dans la suite des évaluations menées depuis 2008 comme la réévaluation des stents ou l’évaluation des statines, la HAS a mené une évaluation médico-économique, comparant les 5 principales classes d’antihypertenseurs sur le critère de l’efficience, qui  met en regard des dimensions cliniques (efficacité, tolérance et persistance**) et des dimensions économiques (coûts du traitement médicamenteux et de la prise en charge des événements associés notamment cérébro et cardiovasculaires).

Les 5 classes médicamenteuses évaluées sont celles qui ont démontré leur efficacité en termes de morbi-mortalité cérébro et cardiovasculaire :

• les diurétiques thiazidiques (DIUth),
• les bêtabloquants (BB),
• les inhibiteurs calciques (ICa),
• les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC),
• les antagonistes de l’angiotensine II (ARAII).

L’évaluation médico-économique des traitements médicamenteux de  l’hypertension artérielle

La première étape de l’évaluation médico-économique menée parla HAS a consisté en une analyse exhaustive des données probantes sur trois critères cliniques :

• l’efficacité des traitements,
• la tolérance,
• la persistance au traitement.

Cette analyse des données publiées a été complétée pour le critère de persistance par une étude spécialement menée par la HAS sur des données françaises, issues des bases de données de remboursement de l’Assurance maladie.

La seconde étape est l’élaboration d’un modèle économique, alimenté par ces données cliniques probantes et par une estimation des coûts de traitements (prix constatés en juillet 2012) et des coûts de prise en charge des événements cérébro et cardiovasculaires.  

Deux types d’expertises (l’une reposant sur les professionnels de santé, l’autre sur des économistes de la santé) ont été mobilisés afin de garantir la rigueur et la validité du travail de synthèse et d’analyse des données.

Les bêtabloquants non efficients dans l’hypertension non compliquée

Les travaux de la HAS confirment que les bêtabloquants ne sont pas efficients en l’absence de complications cardiovasculaires. Ces résultats sont en concordance avec les recommandations étrangères.

Des écarts de prix disproportionnés au regard des différences d’impact sur la santé des patients

La HAS considère que 4 classes de médicaments (DIUth, IEC, ICa, ARAII) ont à ce jour une place dans la stratégie thérapeutique d’instauration de traitement dans l’hypertension non compliquée. Toutefois, l’analyse montre que ces classes ne sont pas équivalentes en termes d’efficience.

Les DIUth, IEC, ICa sont à considérer en priorité en instauration de traitement, car ils permettent de rendre maximal le bénéfice collectif net attendu du traitement de l’hypertension.

Concernant les ARA II, la HAS estime que l’écart de prix constaté en juillet 2012 entre cette classe et les autres classes d’antihypertenseurs n’est pas justifié, même si les ARA II apportent un bénéfice clinique en termes de tolérance et de persistance. En effet, la différence de coût constatée est disproportionnée au regard des bénéfices cliniques supplémentaires apportés par les ARAII. Cette conclusion pourrait évoluer en cas de modification substantielle de l’écart de prix entre les ARA II et les autres classes d’antihypertenseurs ou d’actualisation des connaissances sur l’impact des traitements antihypertenseurs sur la santé.

* Elle se définit comme une élévation de la pression artérielle (PA), en référence à des seuils de pression artérielle systolique (PAS) de 140 mmHg et diastolique (PAD) de 90 mmHg mesurées en cabinet médical et confirmées à plusieurs reprises sur une période de 3 à 6 mois.

** La persistance traduit la capacité du patient à suivre son traitement sur une période définie.