Place des tests rapides d’orientation diagnostique (TROD) dans la stratégie de dépistage de l’hépatite C

La Haute Autorité de santé (HAS), à la demande de la Direction Générale de la Santé (DGS), émet des recommandations sur la place des tests rapides d’orientation diagnostiques (TROD) dans la stratégie de dépistage de l’hépatite C.

A l’issue de la revue de la littérature et des résultats de l’étude indépendante menée par le Centre National de Référence de l’hépatite B, C et delta de l’hôpital Henri Mondor, les performances des TROD VHC commercialisés en France, bien que jugées satisfaisantes sur les matrices biologiques d’intérêts (sang total capillaire et liquide craviculaire), nécessitent en cas de positivité une confirmation systématique par une méthode immuno-enzymatique sur prélèvement veineux, qui reste la méthode de référence.

Ainsi, compte tenu de leurs performances et des avantages présentés par les TROD (utilisation simple, rapidité du résultat, acceptabilité, absence de prélèvement veineux initial, utilisation dans un cadre délocalisé), la HAS positionne les TROD comme une offre de dépistage complémentaire intéressante pour permettre de proposer le dépistage, dans un cadre médicalisé et non médicalisé, à certains individus que les structures habituelles de dépistage n’arrivent pas actuellement à rejoindre.

La HAS définit deux catégories de populations susceptibles de bénéficier prioritairement des TROD VHC :

• Les personnes à risque éloignées des structures d’accès communs tels que les usagers de drogue les plus marginaux ou les personnes originaires ou ayant reçu des soins dans des pays à forte prévalence du VHC ;

• Les personnes à risque fréquentant les structures d’accès aux soins et chez qui les avantages des TROD arriveraient plus facilement à convaincre de l’intérêt d’un dépistage immédiat tels que les usagers de drogue suivis dans des programmes de traitement substitutif des opiacés, les personnes détenues ou les personnes vivant avec le VIH.

La HAS précise les structures dans lesquelles l’utilisation des TROD VHC peut être envisagée (notamment les CSAPA, CAARUD ou les PASS, les structures associatives et médico-sociales) ainsi que les acteurs aptes à les utiliser (professionnels de santé impliqués dans des réseaux de soins ou des programmes de réduction des risques ou professionnels non médicaux) et leurs conditions de prise en charge dans une perspective d’élargir l’accès au dépistage au plus près des individus et de garantir un accès équitable sur l’ensemble du territoire.

Elle définit également les conditions d’encadrement qui lui apparaissent nécessaires, sur le modèle du cahier des charges des TROD VIH, pour garantir un dépistage de qualité visant à orienter les personnes dépistées vers une prise en charge optimale.

Enfin, la HAS préconise un suivi de la mise en œuvre du dépistage de l’hépatite C par TROD, afin d’être en mesure d’évaluer en France l’impact de l’utilisation de ces tests sur la réduction des contaminations secondaires et l’accès aux soins des personnes dépistées.

Recommandations de la HAS

Les présentes recommandations, élaborées à la demande de la Direction Générale de la Santé, portent sur la place des tests rapides d’orientation diagnostique dans la stratégie actuelle de dépistage de l’hépatite C, ainsi que sur l’identification des publics susceptibles d’en bénéficier, la définition des acteurs aptes à utiliser ces tests et l’articulation avec la réglementation actuelle. Sont exclus du champ des recommandations les autres méthodes alternatives de prélèvements (ex : papier buvards) et les auto-tests.

La stratégie de dépistage de l’hépatite C repose actuellement sur la détection des Ac anti-VHC par un test Elisa de 3ème génération réalisé à partir d’un prélèvement veineux.

Ce dépistage est un dépistage ciblé des personnes à risque d’infection par le VHC, en particulier :

• Les usagers de drogues par voie intraveineuse ou pernasale ;
• Les personnes originaires ou ayant reçu des soins dans des pays à forte prévalence de VHC ;
• Les partenaires sexuels et les membres de l’entourage familial des personnes atteintes d’hépatite chronique C ;
• Les personnes transfusées avant 1992 ;
• Les personnes incarcérées ou l’ayant été.

Alors que l’activité de dépistage de l’hépatite C en France est importante et en constante augmentation (3,4 millions de sérologies VHC en 2010), le dépistage reste insuffisamment ciblé et il persiste un retard au dépistage.

L’arrivée de tests rapides d’orientation diagnostique (TROD) du VHC disposant du marquage CE sur le marché français est susceptible de permettre une augmentation de l’offre et de l’accès au dépistage, et notamment d’atteindre des individus qui ne se font pas ou pas suffisamment dépister par rapport à leur exposition au risque et de les insérer dans un processus de prévention et d’accès aux soins.

Les progrès majeurs survenus ces dernières années dans le diagnostic et la prise en charge de l’hépatite C ainsi que les avancées thérapeutiques à venir justifient un renforcement du dépistage, notamment parmi les populations les plus exposées au risque de transmission du VHC.

Devant ces progrès thérapeutiques actuels et à venir, le dépistage présente un intérêt individuel et collectif : un intérêt individuel, dès lors qu’il vise à faciliter l’accès et l’orientation vers une prise en charge plus précoce de la maladie, ouvrant la voie au traitement de l’hépatite C et à une prise en charge globale permettant de prévenir l’évolution vers des formes avancées de la maladie et de réduire les complications associées au VHC ; et un intérêt collectif, dès lors qu’il conduit à une meilleure connaissance du statut sérologique afin de favoriser l’adoption de comportements de prévention pour limiter la transmission du VHC à autrui et réduire le réservoir viral.

Place des TROD dans la stratégie de dépistage de l’hépatite C

Après examen de la littérature et des expérimentations sur les TROD, la HAS, en accord avec le groupe de travail, considère que :

• Les TROD présentent certains avantages : rapidité d’obtention des résultats limitant les risques de perdus de vue associés au délai d’attente existant dans le dispositif classique, simplicité du dépistage et facilité d’utilisation, acceptabilité, absence de prélèvement veineux initial en cas d’accès veineux difficile, facilité d’accès au dépistage dans un cadre médicalisé et non médicalisé, et dans des structures délocalisées au plus près des personnes à dépister, y compris des dispositifs mobiles.
• Au regard de ces avantages, les performances des TROD VHC disponibles sur le marché français, Oraquick® HCV et Toyo® HCV, sur les matrices d’intérêt et évalués à partir d’études indépendantes des fabricants sont satisfaisantes par rapport aux tests par méthode immunoenzymatique.
• Compte tenu des meilleures performances rapportées sur sang total capillaire, celui-ci constitue la matrice d’intérêt à privilégier. Toutefois, le dépistage par TROD à partir de liquide craviculaire reste utile dès lors que le prélèvement capillaire est impossible ou refusé par la personne.
• Les performances des différents tests commercialisés sont variables. Le test Oraquick® HCV est celui qui présente les meilleures performances sur sang total capillaire et est également le seul à avoir été développé sur liquide craviculaire, mais c’est actuellement le plus cher.

Ainsi, au vu de leurs performances actuelles satisfaisantes et de leurs avantages par rapport au dépistage classique, la HAS considère que si les tests Elisa restent l’outil privilégié du dépistage biologique de l’hépatite C, les TROD disponibles sur le marché français et marqués CE constituent un outil de dépistage complémentaire au dépistage classique dès lors qu’il peut permettre d’améliorer l’accès au dépistage de certains individus actuellement non ou insuffisamment rejoints par le dispositif classique reposant sur l’utilisation des tests Elisa.

En effet, compte tenu de leurs moindres sensibilité et spécificité par rapport au test de dépistage par méthode immuno-enzymatique (Elisa de 3ème génération) qui reste la méthode de référence, la HAS rappelle que le dépistage par TROD ne vise pas à concurrencer ou remplacer les dispositifs traditionnels de dépistage, mais plutôt à compléter le modèle de dépistage classique de l'infection à VHC dès lors qu’il peut se révéler plus adapté pour atteindre certains individus au sein de la population cible du dépistage du VHC.

Les TROD VHC constituent un outil intéressant permettant ainsi de répondre aux objectifs de renforcement de la prévention et du dépistage de l’hépatite C dans les populations particulièrement exposées au risque de transmission du VHC, et d’améliorer la connaissance du statut sérologique vis-à-vis de l'infection. Ils s’intègrent au dispositif de dépistage par TROD déjà existant dans le domaine du VIH.

Populations cibles des TROD VHC

La HAS distingue, à l’issue de l’analyse des données épidémiologiques et en accord avec le
groupe de travail, deux catégories de populations pouvant bénéficier en priorité de cette nouvelle
offre de dépistage :

• Populations à risque éloignées des structures d’accès commun :

Il s’agit des personnes à risque les plus isolées et éloignées du système de soins et/ou les plus précaires, vulnérables socialement et qui ne fréquentent pas les structures de soins traditionnelles. Les usagers de drogues parmi lesquels se situe le réservoir viral, notamment les plus marginaux non suivis dans le dispositif commun (y compris en médecine générale) et n’arrivant pas jusqu’aux dispositifs spécialisés, les migrants provenant d’une zone de forte endémicité (Egypte, Pakistan, Géorgie et pays de l’Europe de l’Est, etc.), et les personnes cumulant plusieurs facteurs de risque (consommation de drogue, antécédents de transfusion, PVVIH) constituent les cibles prioritaires du dépistage par TROD.

• Populations à risque non ou insuffisamment dépistées et chez qui les avantages des TROD arriveraient plus facilement à convaincre de l’intérêt d’un dépistage immédiat.

Il s’agit des individus à risque qui ne se font pas ou pas suffisamment dépister par rapport à leur exposition à risque, fréquentant les structures de soins de proximité, par exemple, les UD suivis dans le dispositif commun (notamment en médecine générale) ou dans des centres spécialisés, les personnes en milieu carcéral suivies en UCSA, ou les personnes vivant avec le VIH et chez qui les avantages des TROD (simplicité de l’usage, rapidité du rendu des résultats, absence de prélèvement veineux initial en cas d’accès veineux difficile) arriveraient plus facilement à convaincre de l’intérêt d’un dépistage dans l’immédiat.

La HAS, en accord avec le groupe de travail, préconise, pour ces personnes, une prise en charge par l’Assurance maladie du dépistage par TROD afin de garantir un accès équitable sur l’ensemble du territoire et qu’aucune participation des patients ne soit engagée, comme pour le dépistage biologique de l’hépatite C.

Structures et acteurs

L’utilisation des TROD VHC peut être envisagée dans des cabinets de médecine générale, dans des établissements ou dans des services de santé (UCSA), dans des structures traditionnelles d’offre de dépistage (CDAG, CIDDIST, etc.) ou dans des structures associatives et médicosociales spécialisées dans la réduction des risques et l’accompagnement des usagers de drogues telles que les CSAPA, CAARUD, ou encore dans des cellules de prise en charge médico-sociale telles que les PASS à destination des personnes précaires en difficultés sociales.


Les acteurs aptes à utiliser les TROD VHC sont, tout comme pour les TROD VIH :

• les médecins exerçant en cabinet libéral ;
• les médecins, biologistes médicaux, sages-femmes exerçant dans un établissement ou dans un service de santé (par exemple, les structures de dépistage spécialisées CDAG, CIDDIST) ;
• les infirmiers ou techniciens de laboratoire exerçant dans un établissement ou dans un service de santé sous la responsabilité d'un médecin ou d'un biologiste médical ;

Mais également, dans l’optique d’un dépistage dans un cadre communautaire :

• les médecins, biologistes médicaux, sages-femmes ou infirmiers intervenant dans une structure de prévention ou une structure associative impliquée en matière de prévention sanitaire ;
• et les salariés ou bénévoles, non professionnels de santé, intervenant dans une structure de prévention ou une structure associative, à condition qu'ils aient préalablement suivi une formation à l'utilisation des TROD.

Ces acteurs pourraient également être élargis aux professionnels de santé exerçant dans des structures de proximité facilement accessibles, disposant d’un excellent maillage sur le territoire français et diversifiant l’offre de dépistage en termes de lieu et d’horaires.

Cependant, il convient de souligner que très peu d’expérimentations concluantes, y compris avec les TROD VIH, ont été menées en pratique de ville, notamment en cabinets de médecine générale.

Ainsi, l’utilisation des TROD pourrait s’ouvrir aux professionnels de santé volontaires et impliqués dans des programmes de prise en charge des usagers de drogues (stratégie de prévention et de réduction des risques) ou des réseaux de soins ville-hôpital spécialisés, notamment les pharmaciens participant activement à des programmes d’échanges de seringues ou de délivrance de TSO, ou les infirmières et biologistes médicaux libéraux impliqués dans des réseaux de soins et sous réserve qu’ils présentent les garanties nécessaires et suffisantes définies dans les conditions d’utilisation des TROD, et notamment la garantie d’un espace de confidentialité.

Conditions générales d’utilisation des TROD

Information

La mise en œuvre d’une information adaptée doit permettre dans tous les cas, a minima, de garantir le consentement éclairé au dépistage rapide et la compréhension par le consultant du processus de dépistage rapide.

Toute personne à dépister par TROD devra en particulier être informée des avantages des TROD et de la remise des résultats du test lors de la même visite, mais également des limites de sensibilité et spécificité des TROD par rapport au dépistage classique.

Toute personne bénéficiant d’un TROD devra surtout se voir expliquer la signification d’un résultat négatif, d’un résultat invalide et d’un résultat positif, et de la nécessité, dans ce dernier cas, d’un test sérologique impliquant la réalisation d’un prélèvement sanguin dans une structure médicalisée.

Algorithme de dépistage

L’interprétation des résultats du TROD doit tenir compte du contexte clinique et épidémiologique.

Un résultat négatif du TROD peut être considéré comme excluant une infection par le VHC, sauf en cas d’exposition récente datant de moins de 3 mois.
En cas de suspicion d’infection récente, un nouveau dosage des Ac anti-VHC est recommandé 3 mois après, soit par TROD, soit par test biologique.

En cas de résultat positif du TROD, un contrôle systématique de la sérologie par un test immunoenzymatique (Elisa de 3ème génération) devra être réalisé à partir d’un prélèvement veineux unique afin d’éliminer un éventuel faux positif.

En cas de résultat invalide (TROD ininterprétable), un second TROD ou sérologie au moyen d’un test Elisa pourront être réalisés.

Conformément aux recommandations sur le dépistage biologique de l’hépatite C de la HAS, en cas d’Ac anti-VHC négatifs, le résultat du dépistage doit être annoncé de la façon suivante : absence de contact avec le VHC, sauf infection récente avant séroconversion ou immunodépression sévère.

• En cas de suspicion d’infection récente, la HAS recommande de refaire le dosage des Ac antiVHC 3 mois après.
• Chez une personne très immunodéprimée, la HAS recommande de réaliser une recherche de l’ARN du VHC par PCR sur le même prélèvement.

En cas d’Ac anti-VHC positifs, et s’agissant d’un test à visée confirmatoire, la HAS ne recommande plus un contrôle de la sérologie par un nouveau test immuno-enzymatique avec un autre réactif sur un deuxième prélèvement comme prévu dans la nomenclature des actes de biologie médicale.

En cas d’Ac anti-VHC positifs, la détermination du caractère actif de l’infection par recherche de l’ARN du VHC sur le même prélèvement veineux, à l’initiative du biologiste*, est nécessaire.

En cas de négativité de la PCR, un suivi régulier est nécessaire.

Par ailleurs, la HAS recommande de renouveler régulièrement le dépistage chez les usagers de drogues actifs, ainsi que chez toute personne en cas de persistance de pratique à risque, selon les recommandations publiées par l’ANAES en 2001.

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* Bien que non inscrit actuellement en ce sens à la Nomenclature des actes de biologie médicale

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Système d’assurance qualité

La HAS considère que les modalités d’utilisation, contraintes de qualité et exigences réglementaires pour les professionnels de santé et les acteurs du champ médico-social doivent être les mêmes que celles établies pour les TROD VIH. Les procédures d’assurance qualité et les recommandations de bonnes pratiques encadrant l’utilisation des TROD VIH doivent s’appliquer aux professionnels de santé et aux acteurs du champ médico-social des structures de prévention et structures associatives aptes à utiliser des TROD VHC.

La HAS souligne l’importance de la garantie du respect des règles relatives au secret médical et professionnel, en particulier lors d’utilisation de TROD dans un contexte démédicalisé et d’usage hors les murs.

En dehors d’une formation spécifique portant sur les risques et les modes de transmission du VHC et des IST ainsi que sur les messages de prévention sur les conduites à risque, il n’est pas apparu de spécificités à prendre en compte en fonction des publics ciblés. La formation devra être adaptée au cas des doubles tests VHC et VIH pour lequel la communication et le rendu des résultats sont rendus plus complexes.


Ainsi, l’articulation avec la réglementation actuelle doit prévoir d’intégrer un couplage des formations et des habilitations pour les TROD VIH et VHC. La formation et sa validation devraient être communes avec les TROD VIH dans un objectif de simplification et d’uniformisation des démarches. Le cahier des charges devra être élaboré sur le modèle du cahier des charges des TROD VIH.

Une attention particulière doit être portée sur les difficultés rencontrées lors de la mise en place, et une évaluation régulière des structures du champ médico-social et de leur activité est donc nécessaire.

Accompagnement des personnes dans l’initiation d’une prise en charge

La stratégie de dépistage par TROD doit permettre d’assurer une entrée et un accompagnement des personnes testées dans une démarche globale de prévention et de réduire les barrières d’accès aux soins afin de permettre une prise en charge la plus précoce possible pour les personnes découvrant leur séropositivité vis-à-vis du VHC. La mise en place préalable d’un réseau de soins en aval, facilitant à la fois l’accès des patients et la coordination de l’ensemble des acteurs et des professionnels de santé impliqués dans le parcours de prise en charge de l’hépatite C tels que les hépatologues, infectiologues, addictologues, psychiatres, diététiciens (ex. : mise en place de dispositif coupe-file), revêt donc un caractère indispensable afin de permettre une prise en charge optimale des personnes dépistées positives. En cas de couplage des TROD VIH et VHC, une double articulation avec le réseau de soins doit être prévue en aval.

Suivi et évaluation

Enfin, à ce jour, la HAS souligne qu’il existe encore très peu de données disponibles pour estimer l’impact réel de l’utilisation des TROD VHC sur la réduction des contaminations secondaires et sur l’amélioration du pronostic de l’infection par l’accès plus rapide au traitement anti-VHC. Le suivi de la mise en œuvre du dépistage de l’hépatite C par TROD est donc nécessaire.

Il paraît opportun de définir en amont des indicateurs de suivi à renseigner en cas de programme de dépistage par TROD, voire de proposer des évaluations de l’impact de ces tests sur l’accès aux soins.

Perspectives

Plusieurs perspectives ont été identifiées et devraient être, à moyen terme, prises en compte afin d’améliorer les stratégies et le dispositif de dépistage des hépatites en France.

Des méthodes moins invasives et contraignantes que le prélèvement veineux classique, permettant une biologie délocalisée auprès du patient, apparaissent comme particulièrement intéressantes. A ce titre, les prélèvements de sang total à partir de papiers buvards, s’ils ne sont pas des TROD, demeurent particulièrement intéressants pour une utilisation délocalisée auprès du patient ou hors les murs, et notamment en combinaison avec les TROD, afin d’éviter tout prélèvement veineux.
La fiabilité et les conditions d’utilisation, de transport et de d’assurance qualité de ce mode de prélèvement alternatif devront cependant être mieux établies.

Certaines questions d’évaluation ne faisant pas partie du champ du présent travail mériteraient d’être abordées dans de futurs travaux.
Elles concernent en particulier :

• la réactualisation des populations à cibler par le dépistage du VHC en France :

Compte tenu notamment du contexte épidémiologique actuel, des nouvelles recommandations de dépistage concernant les baby-boomers aux États-Unis et du caractère relativement ancien des recommandations françaises qui sont ressenties comme obsolètes, la HAS, en accord avec le groupe de travail, ainsi que le HCSP dans son rapport sur l’Évaluation du Plan national de lutte contre les hépatites B et C 2013, ont souligné l’intérêt d’une réactualisation des populations à cibler par le dépistage du VHC en France.
A ce titre, le rapport de recommandations 2014 sur la prise en charge des personnes infectées par les virus de l’hépatite B ou de l’hépatite C récemment publié, sous la direction du Pr Dhumeaux et sous l’égide de l’ANRS et de l’AFEF (Association française pour l’étude du foie), préconise de poursuivre le dépistage ciblé en fonction des facteurs de risque actuellement en vigueur et de l'élargir aux hommes âgés de 18 à 60 ans et aux femmes enceintes dès la première consultation prénatale (116). Il préconise d'associer dans tous les cas la recherche des trois virus VHB, VHC et VIH.
En effet, dans le cadre de ce rapport, l’InVS a réalisé une analyse des caractéristiques des personnes identifiées ARN VHC positif ignorant leur statut sérologique vis-à-vis du VHC, en 2004, à partir de l’enquête nationale de prévalence des hépatites B et C (19). D’après cette analyse, environ 100 000 personnes étaient concernées, dont environ la moitié d’hommes (toutes classes d’âge) et la moitié de femmes (essentiellement 60-80 ans) (117). Si aucun profil évident n’a été retrouvé pour les hommes, un lien vraisemblable avec des antécédents de transfusion avant 1992 a été retrouvé pour les femmes, du fait de la classe d’âge concernée (60-80 ans) (données présentées à l’European Association for the Study of the Liver en avril 2014).

Les résultats définitifs de l’enquête Coquelicot 2011 seront également particulièrement intéressants.

• l’évaluation de la place des TROD dans la stratégie de dépistage de l’hépatite B :

Le fardeau de l’hépatite B, tout aussi important que celui de l’hépatite C, l’existence de publics vulnérables éloignés du dispositif classique de dépistage et la disponibilité récente de TROD de l’infection par le VHB avec un marquage CE sur le marché français évalués par des études indépendantes sont en faveur d’une évaluation qui a été inscrite au programme de travail de la HAS en 2014.