Tarification de la chirurgie ambulatoire en France et à l’étranger : État des lieux et perspectives

La chirurgie ambulatoire permet au patient de rejoindre son domicile le jour même de son intervention. Alors qu’elle s’est fortement développée dans de nombreux pays européens pour devenir très largement majoritaire, cette pratique ne représente en France qu’environ 40 % du total des interventions chirurgicales.

Pour favoriser le développement de cette activité, une tarification identique a été instaurée par les pouvoirs publics à partir de 2009 entre la chirurgie ambulatoire et la chirurgie conventionnelle de niveau de sévérité 1. Initialement destinée à 18 procédures chirurgicales, son champ s’est progressivement étendu jusqu’à s’appliquer à 47 procédures en 2013.

La HAS a constaté que la tarification identique avait contribué au développement de la chirurgie ambulatoire, mais que la part attribuable aux incitations tarifaires était difficilement mesurable. Elle a mis par ailleurs en évidence plusieurs limites.

La HAS a ensuite réalisé une revue de la littérature des différentes innovations mises en place à l’étranger au niveau tarifaire et organisationnel :

• tarification forfaitaire à l’épisode de soins (bundled payment) expérimentée aux États-Unis.
• tarif à la meilleure pratique (best practice tariff) basé sur le coût de la pratique la plus efficiente en Grande-Bretagne.
• recours à des établissements sans hébergement totalement dédiés à la chirurgie ambulatoire (ambulatory surgery centers) et autonomes sur le plan juridique et administratif aux États-Unis.  

La HAS a identifié onze thématiques et a élaboré 25 recommandations présentées dans des fiches synthétiques ; elle propose les pistes d’amélioration suivantes :

• l’accompagnement des mesures tarifaires par d’autres types de mesures incitatives (plan d’investissement, de formation par exemple), dont la cohérence doit être assurée, aussi bien au niveau national que local ;
• le rétablissement du principe de la neutralité tarifaire au niveau global ;
• l’amélioration de la lisibilité des incitations tarifaires, tout en précisant les objectifs du régulateur ;
• la déclinaison du taux national cible de 50 % de chirurgie ambulatoire à l’horizon 2016 en un taux par procédure, tout en favorisant les prises en charge les plus efficientes.
• la HAS recommande également de s’inspirer des modèles tarifaires du Royaume-Uni et des États-Unis, afin de proposer en France une tarification adaptée à l’objectif poursuivi, et d’améliorer l’efficience de la prise en charge en chirurgie.

 

Synthèse

Dans ce rapport, la tarification de la chirurgie ambulatoire est d’abord resituée au sein du cadre plus large de la tarification à l’activité dans laquelle elle s’inscrit (3.1). Sont ensuite présentés les modalités de la tarification à l’activité de la chirurgie ambulatoire en France et à l’étranger (3.2), puis leur impact en termes d’organisation de cette activité (3.3).

Une partie est alors spécifiquement consacrée à la tarification des centres indépendants de chirurgie ambulatoire (3.4). On présente enfin les nouveaux principes tarifaires proposés à l’étranger (3.5), et la relation entre modèles tarifaires et efficience (3.6).

Le cadre général de la tarification à l'activité

Les grands principes fondant la tarification à l’activité ont été formulés à l’université de Yale, aux États-Unis, par le Pr Fetter et son équipe au début des années 80. Ils ont ensuite été appliqués, dans ce pays, à l’assurance santé fédérale Medicare, pour les personnes âgées. La tarification à l’activité a ensuite été étendue à la plupart des assureurs privés de ce pays, puis s’est progressivement diffusée, sous des modalités et objectifs divers, à la plupart des pays européens.

Pour résumer :

• la tarification à l’activité est fondée sur la description de l’activité réelle de l’établissement de santé par groupes de séjours homogènes au niveau du coût, tout en tenant compte de la diversité des cas cliniques (appelée « case mix » ou éventail de cas) ;
• le tarif appliqué à chaque groupe de séjours est proche du coût moyen révélé par un ensemble déterminé d’établissements hospitaliers. Cette méthode de tarification présente des vertus incitatives, mises en évidence par A.Shleifer en 1985, et connues en théorie économique sous le terme de « concurrence par comparaison » (Yardstick competition).

Avec la tarification à l’activité, la majorité des recettes de l’établissement hospitalier s’obtient en multipliant le tarif de chaque séjour par le nombre de cas traités annuellement, puis en y ajoutant des financements complémentaires, dont le type et les modalités de calcul peuvent varier d’un pays à l’autre.

Le principe de la tarification à l’activité s’est progressivement généralisé à la plupart des pays européens, où il a été décliné en différentes modalités.

En France, la tarification à l’activité (T2A) a été introduite progressivement de 2004 à 2008 dans le secteur sous dotation globale (public et privé non lucratif), et en 2005 dans le secteur sous objectif quantifié national (privé lucratif). Depuis 2008, elle permet de financer l’intégralité des séjours hospitaliers réalisés dans le champ de la médecine, de la chirurgie et de l’obstétrique (MCO).

Ce système tarifaire génère des modifications dans la stratégie des établissements, recherchées par le régulateur : diminution de la durée de séjour, recherche d’un équilibre financier recettes-dépenses pour chaque activité de l’établissement, augmentation des volumes d’activité lorsque les coûts observés sont inférieurs aux tarifs pratiqués. Il présente également de nombreuses insuffisances ou limites dans le modèle français, qui ont été mises en lumière dans la littérature :

• nécessité de l’accompagner d’un encadrement prix-volume global (fixé en France dans le cadre de l’objectif national des dépenses d’assurance maladie) pour limiter les effets d’augmentation des dépenses de santé. Cela peut diminuer les tarifs uniformément, et donc les éloigner des coûts observés, et ainsi ne plus respecter le principe initial de neutralité tarifaire pour chaque activité ;
• raisonnement en silos négligeant le fait qu’un établissement hospitalier combine différentes activités (dont les modalités incitatives peuvent se révéler contradictoires de l’une à l’autre), et qu’il existe d’autres acteurs impliqués dans le parcours de soins des patients ;
• absence de définition du périmètre des soins pertinents à prendre en compte dans le tarif. Les modalités de calcul tarifaire retenues érigent implicitement en norme de production efficiente la moyenne ou la médiane des coûts observés, sans évaluer la pertinence de cette norme, aussi bien au niveau économique que médical.

En conclusion, le système de la T2A présente des limites de deux ordres, l’une technique qui correspond aux difficultés de collecte et de calcul des coûts, l’autre plus « politique » qui est liée aux multiples objectifs, parfois contradictoires, que le régulateur a voulu donner à la tarification à l’activité en France (amélioration de l’efficience par un processus de concurrence par comparaison, encadrement macroéconomique prix-volume des dépenses hospitalières, incitation à la mise en œuvre des priorités de santé publique, incitation à la mise en place de certaines pratiques – notamment la chirurgie ambulatoire).

Pour l’IGF, ces éléments contribuent à altérer la portée et la signification du signal prix porté par la tarification ; cela conduirait la T2A à glisser progressivement d’un instrument encourageant l’efficience vers un outil d’allocation budgétaire.

 

La tarification de la chirurgie ambulatoire en France et à l'étranger

Dans la construction du modèle de tarification à l’activité, la durée de séjour est considérée comme un indicateur central de l’activité hospitalière. Pour chaque hospitalisation, une durée moyenne de séjour (DMS) est déterminée, ainsi qu’un intervalle de variation autour de cette durée de séjour. Lorsque la durée de séjour observée se situe en deçà de la borne basse de l’intervalle, il est considéré comme « outlier » et bénéficie généralement d’une tarification spécifique.

À partir des données obtenues par la HAS, il ressort que :

• le tarif initialement retenu dans la plupart des pays ayant mis en place la tarification à l’activité était généralement plus faible pour la chirurgie ambulatoire car il était classé en outlier court, et devait donc faire l’objet d’un principe de décote fixe ou proportionnelle à la durée de séjour ;
• progressivement, la tarification identique des actes de chirurgie ambulatoire et de chirurgie classique comparables est devenue la principale modalité tarifaire retenue dans les pays européens (Autriche, Danemark, Espagne [Catalogne], France, Hongrie, Italie, Royaume-Uni, Norvège, Portugal). Les pays continuant à appliquer une décote sur certains actes sont devenus minoritaires (Allemagne, Suède, Irlande, Pologne). Pour autant les modalités de calcul de ces tarifs identiques peuvent différer d’un pays à l’autre, la HAS n’a pas pu rassembler les informations concernant les modalités de ce calcul ;
• quelques modèles tarifaires spécifiques ont été retenus dans certains pays, comme le découpage du tarif en deux parties (acte chirurgical-séjour hôtelier) en Autriche, la mise en place d’une tarification à la meilleure pratique au Royaume-Uni, le tarif incitant à la délégation d’activité public-privé en Suisse, le tarif en sus du budget en Norvège jusqu’en 1997. Leurs objectifs ne sont pas forcément ceux poursuivis en France, puisqu’ils sont liés, par exemple en Suisse et au Royaume-Uni, à la réduction des listes d’attente pour bénéficier d’une intervention chirurgicale.
  
  

La France a quant à elle initialement tarifé la chirurgie ambulatoire en utilisant une grille spécifique, correspondant à une décote variable en fonction des procédures. De plus, les séjours ambulatoires n’étaient alors pas isolés dans les nomenclatures de ceux effectués en hospitalisation classique.

À partir de 2009 le modèle tarifaire a fortement évolué :

• des groupes homogènes de malades spécifiques ont été créés (codés en J) et les séjours comparables, réalisés en hospitalisation classique, ont été classés avec un niveau de sévérité faible (code 1 sur une échelle croissante ayant quatre niveaux) ;
• cela a conduit à rapprocher progressivement les tarifs des deux types de séjours pour 18 racines de GHM en 2009, puis 39 racines de GHM en 2012 ;
• pour les séjours en ambulatoire sans code en J mais à durée moyenne de séjour faible, la borne basse de durée de séjour (déterminant le passage en outlier) a été supprimée, ce qui revient à instaurer une tarification identique également pour ces séjours ;
• pour les séjours ayant des codes en J mais des populations non identiques, la notion de socle de financement est utilisée. Elle permet de limiter le différentiel tarifaire (décote) entre les deux pratiques à 25 % au maximum ;
• pour les séjours ayant ou non des codes en J mais une DMS élevée (supérieure à 4 jours), des différences de tarifs, supérieures à 25 %, persistent avec pour objectif d’éviter les sorties prématurées et de tarifer de manière à couvrir les coûts des séjours plus longs.

La tarification identique a contribué à adresser un signal prix fort en faveur de la chirurgie ambulatoire, ce qui a probablement contribué à en accélérer le développement en France, le taux global de chirurgie ambulatoire passant de 32,7 % en 2007 à 39,5 % en 2011 (+6,8 points de pourcentage), mais surtout de 60,4 % à 78,2 % pour les 18 groupes de séjours à tarification identique (+17,8 points de pourcentage). 

Pour autant, ce modèle tarifaire est encore perfectible car :

• ses modalités de calcul ont conduit à s’éloigner de la neutralité tarifaire ;
• l’incitation tarifaire est de moins en moins forte, à mesure que le taux de chirurgie ambulatoire augmente, avec une réduction de l’effet d’aubaine pour les établissements premiers entrants ayant des taux élevés de chirurgie ambulatoire ;
• il y a un manque de lisibilité à moyen terme, du fait de l’existence d’une échelle tarifaire mobile et décroissante, ce qui pourrait contribuer à ralentir les investissements dans cette pratique ;
• la mise en place d’une liste limitative de séjours à tarification identique introduit une contrainte administrative contribuant au blocage du nombre de procédures éligibles à l’ambulatoire. La suppression de certaines bornes basses a en partie contribué à atténuer cet effet, mais le modèle tarifaire actuel limite l’extension de la chirurgie ambulatoire pour les séjours de niveau de sévérité 2, 3 et/ou à durée moyenne de séjour élevée.

L'impact de la tarification sur l'activité de chirurgie ambulatoire et son organisation

La tarification à l’activité appliquée à la chirurgie ambulatoire doit conduire à la recherche de gains d’efficience productive par les établissements hospitaliers.

Théoriquement, l’analyse de la littérature a montré que les unités de chirurgie sont amenées à moduler leur organisation et leur mode opératoire :

• en modifiant le nombre d’interventions pratiquées dans une même journée ;
• en privilégiant un mode anesthésique particulier ;
• en utilisant des techniques opératoires moins invasives ;
• en agissant sur la durée de prise en charge ;
• en modifiant la combinaison des facteurs et des procédures ;
• en diminuant les annulations, les réhospitalisations et les séjours prolongés ;
• en optimisant le chemin clinique des patients.

Les études recensées dans la littérature permettant d’évaluer les conséquences de ces choix médicaux et organisationnels portent toutefois sur un nombre relativement limité de procédures (chirurgie de la hernie inguinale, cholécystectomie laparoscopique, chirurgie du glaucome, chirurgie orbitopalpébrale, chirurgie sénologique, arthroscopie de l’épaule). Elles utilisent des méthodologies très différentes, parfois peu robustes, et ne sont donc pas directement comparables entre elles.

Elles montrent, concernant l’équilibre financier :

• que les unités de chirurgie envisagent encore souvent la rentabilité de l’activité ambulatoire de manière très partielle, en ne considérant que la partie recettes, sans tenir compte des coûts de production associés ;
• que le niveau d’équilibre financier pour l’établissement de santé de la chirurgie ambulatoire, notamment par rapport à la chirurgie classique, n’est pas directement lisible en comparant le tarif d’une procédure avec son coût unitaire moyen ;
• que cet équilibre pour l’unité de chirurgie ambulatoire ne peut s’apprécier qu’en évaluant son organisation (i.e. nombre d’interventions par jour, gestion des annulations, durée d’ouverture), les types de protocoles utilisés (anesthésie locale ou générale, durée de l’intervention chirurgicale), la qualité des soins fournis (minimisation des complications et des réadmissions), tout en tenant compte également de la quantité de facteurs de production utilisés (effectifs en personnel, nombre de blocs) et de la combinaison des procédures (types d’interventions privilégiées au sein d’une même spécialité, ou en fonction de la catégorie d’âge).

Concernant l’évaluation de l’efficience productive

• une étude britannique soulignait que la réalisation d’une procédure pouvait s’avérer structurellement déficitaire quels que soient les gains d’efficience réalisés, en raison d’une tarification trop faible retenue par le régulateur.
• deux études américaines portant sur les centres indépendants de chirurgie ambulatoire soulignaient que certains aménagements majeurs en termes de personnel, nombre de blocs, combinaison de procédures étaient parfois nécessaires pour que les établissements se situent sur leur frontière d’efficience productive.
• dans une étude norvégienne, le choix de la chirurgie ambulatoire par rapport à la chirurgie classique permettait d’améliorer l’efficience des établissements.
• les gains d’efficience reposaient également parfois sur une augmentation de l’activité de l’unité, impliquant qu’il existe un réservoir de demande permettant d’accroître le niveau d’activité. Ce réservoir de demande dépend de facteurs exogènes à l’établissement et notamment du degré de concurrence locale et de l’état de santé des populations résidant dans la zone de recrutement qui ne devait pas être trop éloignée de l’établissement, compte tenu des temps d’ouverture de la structure limités à 12 heures.

Parallèlement, la tarification à l’activité peut avoir un impact sur les choix observés au niveau du secteur, notamment :

• sur le développement de la chirurgie ambulatoire : deux études seulement se sont interrogées sur l’impact des incitations tarifaires sur le développement de la chirurgie ambulatoire. Alors que l’étude britannique, méthodologiquement robuste, concluait de manière positive, l’étude française était plus réservée, en raison de la méconnaissance par les acteurs des règles tarifaires. Cette étude avait une faible représentativité car elle ne portait que sur quatre établissements,
• sur le partage entre les établissements publics et les établissements privés de l’activité de chirurgie ambulatoire : une seule étude, réalisée à Taïwan, montrait que les établissements privés, du fait de leur statut lucratif, étaient plus sensibles aux incitations financières et de ce fait plus enclins à développer la chirurgie ambulatoire que les établissements publics. Ce constat restait valable en tenant compte du contexte concurrentiel, de la taille de l’établissement, et en ajustant sur les caractéristiques des patients. Cependant, cette étude ne mesurait pas l’impact d’une modification tarifaire, mais uniquement le partage d’activité constaté sous une même règle tarifaire ;
• sur la sélection des patients et les temps d’attente pour bénéficier d’une intervention : une étude norvégienne avait posé le postulat d’un renforcement de la sélection des patients éligibles à l’ambulatoire (et l’augmentation des temps d’attente pour les cas les plus sévères) après la mise en place de la tarification identique. L’analyse des données n’avait pas validé cette hypothèse ;
• sur la convergence des taux de chirurgie ambulatoire sur le territoire : une étude britannique montrait qu’en dépit de la mise en place de règles tarifaires incitatives homogènes sur le territoire, les taux de chirurgie ambulatoire restaient très hétérogènes d’une région à l’autre. Les auteurs suggéraient que le choix du type d’intervention dépendait de l’existence ou non d’un consensus professionnel sur le type de prise en charge le plus approprié.

 

Les centres indépendants de chirurgie ambulatoire et leurs modalités tarifaires

Pour accélérer le développement de la chirurgie ambulatoire, certains pays (États-Unis et Royaume-Uni notamment) ont choisi de favoriser l’implantation de « centres indépendants » de chirurgie ambulatoire. Ils sont le plus souvent distincts géographiquement et administrativement des établissements hospitaliers environnants. Il en existe également en Allemagne.

Centres indépendants aux États-Unis
Aux États-Unis, la chirurgie ambulatoire est réalisée dans trois types de structures : les hôpitaux, les centres de chirurgie ambulatoire indépendants – ou Ambulatory Surgery Centers (ASC) – et les officines de praticiens. Encouragés par Medicare afin de favoriser l’accès des patients à la chirurgie ambulatoire et de limiter les listes d’attente, le nombre d’ASC a rapidement crû depuis 1980. Il y en avait 5316 en 2010, représentant 37 % de l’activité de chirurgie ambulatoire. Le coût total des ASC pour Medicare est ainsi passé de 1,2 milliard de $ en 1999 à 3,4 milliards de $ en 2010, soit une croissance de 183 % en 11 ans.

〉 Tarification
Au début des années 2000, les tarifs de la chirurgie ambulatoire appliqués en ASC étaient plus élevés que ceux appliqués dans les établissements hospitaliers pour 8 des 10 codes de procédures alors utilisés. Ce système tarifaire aurait contribué à accélérer le développement des ASC. Il a donc été modifié en 2008 par Medicare, et les ASC ont eu 4 ans (2007-2011) pour s’y adapter. Deux types de tarification sont actuellement utilisés :

• pour les procédures pouvant également être réalisées en cabinet médical : le système tarifaire des ASC est calqué sur celui des cabinets médicaux (i.e. Medicare Physician Fee Schedule – MPFS). Toutefois, le coefficient d’intensité pour frais professionnels est plus faible que celui des cabinets médicaux et l’on rajoute un paiement pour les installations (facility payment) ;
• pour les procédures non susceptibles d’être réalisées en cabinet médical : chaque séjour est désormais classé dans la même grille de 201 codes APC (Ambulatory Payment Classification) que celle utilisée pour les hôpitaux. Le tarif de conversion monétaire des codes APC appliqué dans les ASC est plus faible que celui des hôpitaux (42,63 $ US en ASC contre 70,12 $ en établissement hospitalier en 2012).

〉 Évaluation
Les études portent sur les caractéristiques des patients et la qualité de la prise en charge dans les ASC comparées aux cabinets de médecins et aux hôpitaux. Les travaux recensés montraient que :

• du fait de la multiplicité des paramètres pouvant entrer en jeu (types de procédures, caractéristiques sociodémographiques des patients) et de résultats parfois contradictoires, les données de la littérature ne permettaient pas d’établir qu’il existait des différences de qualité (mesurée par le taux d’événements indésirables) dans les interventions en chirurgie ambulatoire réalisées par les ASC, par rapport à celles pratiquées dans les hôpitaux ou dans les cabinets des médecins ;
• les patients opérés dans les ASC présentaient des caractéristiques différentes de ceux pris en charge dans les hôpitaux. Ils étaient moins âgés, plutôt couverts par une assurance privée, et avaient moins de comorbidités que les patients pris en charge par les hôpitaux. Ces constats ne valident pas pour autant l’hypothèse d’une sélection des cas, dans la mesure où les ASC se situent plus souvent dans les grandes métropoles urbaines qui ont des caractéristiques sociodémographiques proches de celles de la population recrutée, contrairement aux hôpitaux de communauté qui recrutent des patients sur des bassins de population plus diversifiés ;
• les données validant l’hypothèse d’un impact des ASC sur l’activité des hôpitaux généraux sont peu robustes, notamment parce que les informations sur les tarifs et la population traitée dans les ASC ne sont pas librement accessibles, et que les estimations portent sur des données macroéconomiques générales. Elles ne documentent pas de manière précise les modifications dans les cas traités, ni la gravité des patients pris en charge dans chaque structure ;
• les données analysées n’avaient pas permis d’établir que les ASC produisaient des soins de manière plus efficiente que les hôpitaux. En revanche, la présence d’ASC sur le périmètre géographique des établissements hospitaliers permettait d’améliorer l’efficience de ces derniers

Centres indépendants aux Royaume-Uni
Au Royaume-Uni, la chirurgie ambulatoire s’est développée dans des centres de traitement indépendants dits ISTC (Independant Sector Treatment Centres) qui peuvent être de statut public ou privé. Les soins proposés par les différents ISTC couvrent plusieurs spécialités (principalement l’ophtalmologie et l’orthopédie). Ils concernent les consultations externes, les actes de diagnostic et la chirurgie ambulatoire. Au nombre d’une centaine environ, leur importance reste marginale dans la réalisation de la chirurgie ambulatoire au RoyaumeUni (seulement 4 % des opérations de la cataracte, 7 % des opérations de la hanche et 9% des arthroscopies en 2007).

〉 Tarification

• Le prix des interventions se fonde sur celui à l’activité des hôpitaux (groupes HRGs du National Health Service britannique), accompagné d’un supplément (de 11,2 % en moyenne) afin d’inciter les opérateurs à entrer sur ce marché et de leur permettre de couvrir leurs coûts d’installation.
• Le contrat de 5 ans avec le NHS prévoit également une garantie de couverture (système « take or pay ») des coûts fixes de la structure, quelle que soit son activité.

〉 Évaluation
Les données d’évidence disponibles dans les trois études publiées montraient que les patients traités dans les hôpitaux du NHS étaient plus complexes que ceux traités dans les ISTC. Ces différences pouvaient justifier des différences de tarifs, mais dans le sens inverse de ce qui était retenu par le NHS, c’est-à-dire en octroyant un tarif plus élevé pour les patients pris en charge dans les hôpitaux du NHS plutôt que pour ceux pris en charge dans les ISTC. Pour autant, le niveau du différentiel de tarif ne pouvait être déterminé, car la qualité des soins et la performance des ISTC n’étaient pas connues.

Centres indépendants en Allemagne
En Allemagne, les établissements hospitaliers n’ont été autorisés à pratiquer la chirurgie ambulatoire qu’après 1993. Des centres indépendants ont été créés à l’initiative de spécialistes de ville puis se sont développés jusqu’à représenter près de 70% des interventions ambulatoires pratiquées sur le territoire. Une grille tarifaire des actes ambulatoires est utilisée pour les interventions qui doivent être habituellement pratiquées en centre indépendant. Pour les interventions qui peuvent être pratiquées à la fois en centre indépendant et en établissement hospitalier, la tarification à l’activité (G-DRGs) est appliquée. Les caisses d’assurance maladie doivent appliquer pour la chirurgie ambulatoire un tarif compris entre 50 et 90 % de celui de l’hospitalisation classique.

Aucune étude évaluant le fonctionnement des centres indépendants en Allemagne n’a été retrouvée.

 

Centres indépendants en France
Quelques centres indépendants ont été créés au début des années 80 en France. En 2012 il en existe cinq identifiés dans le fichier FINESS (qui disposent d’une seule autorisation de chirurgie, sous la forme de chirurgie ambulatoire).

En 2012, l’agence régionale de santé d’Ile-de-France a pris un arrêté permettant l’ouverture d’une fenêtre dérogatoire (à titre exceptionnel et dans l’intérêt de la santé publique) pour la création de centres indépendants de chirurgie ambulatoire, à hauteur de une ou deux implantations sur la région.

Les modalités tarifaires de ces centres sont identiques à celles pratiquées dans les autres établissements de santé (GHS et tarification en J).

Aucune étude évaluant le fonctionnement des centres indépendants en France et les caractéristiques des patients traités n’a pu être retrouvée dans la littérature publiée.

 

Les nouveaux principes tarifaires proposés à l'étranger

Pour dépasser les limites de la tarification à l’activité, certains pays ont recherché un modèle tarifaire permettant d’améliorer l’efficience et la qualité de la prise en charge.

Pour ce faire, le modèle tarifaire retenu doit s’affranchir des tarifs fondés sur les coûts (cost based pricing) et utiliser des principes tarifaires adaptés à l’objectif poursuivi. On parle alors de tarification normative (normative pricing).

Deux types de tarification normative ont été développés très récemment et appliqués à la chirurgie ambulatoire. Il s’agit de la tarification à la meilleure pratique (best practice tariff), mise en place en Grande-Bretagne, et de la tarification à l’épisode de soins (bundled payment) utilisée aux États-Unis.

Tarification à la meilleure pratique
Le principe du tarif à la meilleure pratique a été conçu en Grande-Bretagne pour inciter les offreurs à produire des soins de qualité et coût-efficaces. Ce système de paiement repose sur l’évaluation des coûts d’une pratique d’excellence ou, a minima, d’une bonne pratique. Le best practice tariff (BPT) a été introduit en 2010 pour deux procédures de chirurgie ambulatoire avec extension à 12 procédures supplémentaires en 2011.

〉 Principe
Pour la chirurgie ambulatoire, ce nouveau modèle tarifaire représente un véritable changement de paradigme par rapport au tarif identique au coût moyen pratiqué jusqu’alors en Grande-Bretagne. En effet :

• il rétablit deux tarifs distincts pour la chirurgie ambulatoire et la chirurgie conventionnelle ;
• il calcule le coût, non plus sur la base de la moyenne observée dans les établissements, mais sur la base de la pratique la plus efficiente (la chirurgie ambulatoire parfois combinée à une technique opératoire ou à un mode d’organisation de la prise en charge du patient) ;
• il fixe les tarifs pour la chirurgie ambulatoire à un niveau plus élevé que celui de la chirurgie classique, en tenant compte du taux d’atteinte de l’objectif cible (taux de chirurgie ambulatoire à atteindre sur le territoire).

Le BPT combine ainsi la recherche de l’efficience avec la mise en place d’un processus d’incitation tarifaire visant à atteindre un taux cible de chirurgie ambulatoire. 

〉 Évaluation
L’évaluation de l’impact du BPT au Royaume-Uni n’a été réalisée que dans une étude. Elle montrait que le BPT avait eu un impact sur le taux de cholécystectomies pratiquées en ambulatoire, mais ces résultats restaient limités à une procédure et ont été analysés sur une période brève. Par ailleurs, certains effets négatifs liés à l’utilisation du BPT avaient été enregistrés, notamment concernant l’accroissement des délais d’attente et les modifications de codage des comorbidités. Enfin, l’augmentation du recours à la technique laparoscopique, qui était souhaitée, n’était pas toujours observée.

Tarification à l'épisode de soins
Considérant que les tarifs à l’activité ou à l’acte utilisés aux États-Unis rémunéraient une prestation de service dont le périmètre est relativement étroit, sans approche coordonnée des soins, ce qui encourage la multiplication des actes, la Medpac (Medicare Payment Advisory Commission) a proposé d’expérimenter en 2008 un nouveau modèle tarifaire à l’épisode de soins (bundled payment).

〉 Principe
Le principe est un paiement unique pour l’ensemble des soins dont le patient a besoin au cours d’un épisode morbide donné, plutôt que de rémunérer les offreurs pour chaque acte réalisé isolément.

• Ce paiement s’étend à plusieurs offreurs de soins qui doivent se coordonner entre eux et se partager une rémunération globale.
• La rémunération globale est inférieure à la somme des paiements isolés antérieurement perçus.
• Le tarif de l’épisode de soins prévoit généralement une rémunération pour couvrir les risques aléatoires mais les coûts des risques techniques (complications évitables) sont à la charge des producteurs de soins.

Les offreurs passent ensemble un contrat avec le payeur (i.e. Medicare, Medicaid ou une compagnie d’assurance privée) qui a préalablement évalué le coût global de l’épisode de soins à l’aide de ses bases de données.

〉 Expérimentation
Ce système a été expérimenté et évalué dans trois programmes : Medicare (dans les années 90 pour le pontage coronarien), le programme Prometheus en 2006 concernant différents plans de santé et 10 procédures de chirurgie, et Geisenger’s ProvenCare à partir de 2006 dans le cadre d’un système de soins intégré pour le pontage coronarien.

〉 Évaluation
Le dispositif de paiement à l’épisode de soins présente potentiellement des avantages en termes d’efficience et a donné des résultats prometteurs dans les sites où il a été expérimenté, mais les données de preuve validant ces présupposés théoriques sont peu nombreuses, et portent sur les expérimentations les plus anciennes.

Des difficultés pratiques de mise en application ont en revanche été soulignées. Elles sont essentiellement d’ordre administratif (collecte des informations, coordination des offreurs, etc.). Pour les résoudre, il est nécessaire que la mise en place soit progressive, et s’accompagne d’une période d’expérimentation préalable.

Pour la chirurgie, ce système présente surtout un intérêt pour les interventions coûteuses ou mobilisant un nombre important de producteurs de soins qui doivent se coordonner (prise en charge autour du pontage coronarien par exemple). Il a toutefois été expérimenté pour quelques interventions en chirurgie ambulatoire, dans le cadre du programme Prometheus. L’intérêt du paiement à l’épisode de soins pour tarifer la chirurgie ambulatoire reposerait plus sur la capacité à définir l’intervention la plus appropriée, les étapes de la prise en charge et le chemin clinique du patient, pour ensuite en déterminer le coût. Le paiement à l’épisode de soins aurait par ailleurs l’avantage d’être incitatif pour l’amélioration de la qualité, s’il incluait par exemple les réadmissions à 30 jours.

Modèles tarifaires et efficience

La tarification identique a été introduite afin de favoriser la substitution de la chirurgie classique par la chirurgie ambulatoire, et de dégager des gains d’efficience allocative, puisque cette dernière est réputée moins coûteuse pour le financeur.

Pour autant, avec la tarification identique, les gains d’efficience allocative deviennent plus limités que ceux initialement prévus, puisqu’ils ne peuvent se réaliser que  lorsque le tarif pratiqué a convergé vers le coût de la chirurgie ambulatoire, suite au développement de cette activité.

De plus, parce qu’elle ne respecte pas la neutralité tarifaire et reste déterminée par rapport aux coûts moyens, la tarification identique ne permet pas de réaliser la totalité des gains d’efficience productive potentiellement réalisables.

Les modèles de tarification utilisés à l’étranger (tarification à la meilleure pratique en Grande-Bretagne et tarification à l’épisode de soins aux États-Unis) ont été introduits dans des contextes spécifiques mais avaient également pour objectif d’augmenter l’efficience :

• l’objectif du régulateur britannique était de privilégier l’augmentation de la quantité d’offre ambulatoire, tout en améliorant la qualité de la prise en charge (meilleure pratique) et la mise en place d’une forte incitation tarifaire pour encourager à la substitution d’une activité à l’autre. Toutefois, le modèle des tarifs à la meilleure pratique encourage l’amélioration de la qualité de la prise en charge, mais pas forcément la réalisation de gains d’efficience car les coûts de la meilleure pratique peuvent s’avérer plus élevés. De plus l’incitation tarifaire à la substitution conduit à sur-tarifer la chirurgie ambulatoire par rapport à son coût réel pour l’établissement. Finalement, la règle tarifaire aura pour effet d’améliorer le taux de chirurgie ambulatoire, d’améliorer la qualité, mais sera globalement vraisemblablement plus coûteuse pour le système de santé britannique ;
• le modèle américain du paiement à l’épisode de soins se situe dans une perspective plus globale (prise en compte de l’ensemble des producteurs de soins). Il permet de combiner la recherche de gains d’efficience, productive et allocative, mais ne comprend pas de composante incitative visant à substituer une activité par une autre.

L’analyse de la littérature a permis de montrer que différents éléments peuvent contribuer au renouvellement du modèle tarifaire français de la tarification identique.Le fait d’en privilégier certains dépend des objectifs et contraintes du régulateur.

• Si l’objectif est la recherche de l’efficience productive de la chirurgie ambulatoire tout en maintenant la tarification identique, ce tarif devrait être fixé au niveau du coût constaté de la chirurgie ambulatoire.
• Si l’on souhaite favoriser la recherche de gains d’efficience productive du côté des résultats de santé, le tarif devrait être calculé en référence au coût de production des bonnes pratiques en chirurgie ambulatoire.
• Si l’on privilégie le principe de neutralité tarifaire tout en reconnaissant les spécificités organisationnelles de la chirurgie ambulatoire, il conviendrait de renoncer à la tarification identique, et de fixer le tarif de chacune des prises en charge au niveau de son coût propre.
• Si l’on souhaite renoncer à la dimension « évaluation de la pratique de chirurgie classique » que joue implicitement la tarification identique, il conviendrait de recourir davantage aux mécanismes permettant d’évaluer la pertinence des pratiques de chirurgie classique (comme par exemple la mise sous accord préalable par l’Assurance maladie).
• Si l’on souhaite renforcer les incitations en mettant en place des dispositifs au niveau des établissements, le partage des gains d’efficience allocative en fonction des niveaux d’effort de chaque établissement devrait être réalisé et des mesures d’accompagnement (contractualisation, politique d’investissement) pourraient être envisagées au niveau national ou local via les ARS.

Ces différentes propositions pourraient être combinées en fonction des objectifs poursuivis par les tutelles.

Recommandations

L’objectif du programme commun HAS-ANAP sur la chirurgie ambulatoire est de proposer différents leviers permettant d’atteindre un taux d’interventions chirurgicales pratiquées en ambulatoire de l’ordre de 50 % à l’horizon 2016.

Le rapport d’orientation s’inscrit dans l’axe 4 du programme intitulé « évaluation, outils et recommandations
économiques ». Son objectif est de dresser un état des lieux des règles tarifaires applicables à la chirurgie ambulatoire en France et à l’étranger, puis de proposer des pistes d’amélioration permettant à la fois d’augmenter le taux de chirurgie ambulatoire en France et d’accroître l’efficience de la chirurgie.

L’état des lieux proposé dans ce document a permis de montrer que plusieurs mesures d’incitation de nature tarifaire ont été mises en place depuis 2004, et renforcées sur la période récente (2012-2013). Ces mesures représentent un effort majeur du régulateur pour encourager ce type de pratique. Elles s’inscrivent par ailleurs dans la problématique plus large des incitations liées aux principes de la tarification à l’activité, et trouvent un écho au niveau international, plusieurs pays ayant mis en œuvre des dispositifs proches.

À l’issue de l’analyse de la situation de la tarification de la chirurgie ambulatoire en France et à l’étranger, et à partir des éléments fournis par la revue de la littérature, un ensemble de constats ont pu être effectués et plusieurs leviers d’action identifiés par la HAS. Ils ont permis de dégager 25 recommandations présentées ci-après.

Ces recommandations s’adressent au régulateur et, plus généralement, concernent l’ensemble des protagonistes impliqués dans la chirurgie ambulatoire. Elles doivent être resituées dans la perspective plus globale de la stratégie d’offre de soins sur le territoire dont la tarification ne saurait être le seul levier. Elles sont cohérentes avec les recommandations organisationnelles proposées dans le cadre de l’axe 3 du programme commun HAS-ANAP sur la chirurgie ambulatoire.