Antiagrégants plaquettaires : prise en compte des risques thrombotique et hémorragique pour les gestes percutanés chez le coronarien
L'objet de ce travail est de définir, chez le coronarien sous antiagrégants plaquettaires, le risque hémorragique associé aux différents gestes diagnostiques et thérapeutiques percutanés, le confronter au risque de thrombose coronarienne afin de produire et diffuser des recommandations pour la gestion de ces deux risques antagonistes. Il complète les travaux réalisés sur les gestes endoscopiques.
Le traitement au long cours par antiagrégants plaquettaires (AAP) chez les patients coronariens augmente le risque hémorragique des actes invasifs effectués, dont les gestes percutanés.
Chez le coronarien, arrêter les AAP pour réaliser un geste invasif est un facteur de risque majeur d’accident thrombotique cardiaque sévère ou létal.
Ces deux risques étant antagonistes, il est impératif d’identifier au préalable :
- le risque thrombotique lié à une éventuelle modification du traitement par AAP ;
- le risque hémorragique lié à l’acte envisagé et sa faisabilité sous AAP.
Objectifs
Proposer à chaque patient la stratégie de prise en charge qui optimisera la balance entre ces deux risques en fonction de l’acte envisagé et du risque thrombotique inhérent à sa coronaropathie.
Informer le patient
L’interrogatoire ciblé est l’outil à privilégier pour évaluer le risque hémorragique avant un geste invasif.
La performance des tests biologiques actuels est médiocre pour évaluer le risque hémorragique sous aspirine, clopidogrel, prasugrel ou ticagrelor.
Un bilan d’hémostase préopératoire systématique pour déterminer le risque hémorragique d’un patient sous aspirine, clopidogrel ou prasugrel n’est pas utile.
Il est recommandé d’informer le patient sur les risques thrombotique et hémorragique et de lui expliquer la stratégie thérapeutique envisagée.
La présentation par le patient d’un document précisant sa pathologie coronarienne, le type de stent utilisé et les traitements prescrits facilite l’évaluation et lui permet de participer à la décision.
En raison de l’absence de démonstration de son efficacité, la transfusion prophylactique systématique de concentrés plaquettaires n’est pas recommandée.
Stratégies de gestion des AAP pour les gestes percutanés chez le patient coronarien
Il est recommandé de réévaluer le risque thrombotique (cf. fiche de synthèse : Quel traitement antiagré- gant plaquettaire donner à un patient coronarien ?)
Il n’est pas recommandé de réaliser un geste invasif sous prasugrel ou ticagrelor.
Une concertation pluridisciplinaire est nécessaire lors de la prise de décision, au moins entre le praticien qui réalise l’acte et ceux qui suivent le traitement de la coronaropathie.
En cas de nécessité d’arrêt de tous les AAP, aucun relais par HBPM n’est recommandé.
Stratégies de gestion des AAP pour des gestes percutanés de rhumatologie
Geste percutané |
Stratégie |
Traitement |
Conduite à tenir |
Délai d'arrêt en jours avant le geste percutané |
Reprise de l'AAP initial |
- Infiltrations articulaires postérieures lombaires
- Ponctions ou infiltrations articulaires périphériques, hors coxo-fémorales
- Gestes périarticulaires, en dehors des infiltrations canalaires profondes |
I Maintien |
Aspirine |
Poursuite |
- |
- |
Clopidogrel |
Poursuite |
- |
- |
||
Aspirine + clopidogrel |
Poursuite |
- |
- |
||
Aspirine + prasugrel |
Poursuite |
- |
- |
||
Aspirine + ticagrelor |
Poursuite |
- |
- |
||
- Ponctions ou infiltrations épi ou péridurales lombaires - Infiltration périradiculaire (extra-foraminale) lombaire - Ponction ou infiltration coxo- fémorale - Autres gestes articulaires périphériques : biopsie ou lavage |
II Arrêt partie |
Aspirine |
Poursuite |
- |
- |
Clopidogrel |
Relais par aspirine |
5 jours |
Aussi précoce que possible, au mieux le jour même, en fonction du risque de saignement postopératoire |
||
Aspirine + clopidogrel |
Arrêt clopidogrel |
5 jours |
|||
Aspirine + prasugrel |
Arrêt prasugrel |
7 jours |
|||
Aspirine + ticagrelor |
Arrêt ticagrelor |
5 jours |
|||
- Ponction-biopsie discovertébrale
- Infiltration discale
- Biopsie vertébrale
- Cimentoplastie vertébrale
- Gestes canalaires profonds |
III Arrêt complet |
Aspirine |
Arrêt aspirine |
3 jours |
Aussi précoce que possible, au mieux le jour même, en fonction du risque de saignement postopératoire |
Clopidogrel |
Arrêt clopidogrel |
5 jours |
|||
Aspirine + clopidogrel |
Arrêt aspirine |
3 jours |
|||
Aspirine + prasugrel |
Arrêt aspirine |
3 jours |
|||
Aspirine + ticagrelor |
Arrêt aspirine |
3 jours |
Stratégies de gestion des AAP pour les gestes percutanés hors rhumatologie
Geste percutané |
Stratégie |
Traitement AAP |
Conduite à tenir |
Délai d'arrêt en jours avant le geste percutané | Reprise de l'AAP initial |
- Sénologie : cytoponction mammaire à l’aiguille fine |
I Maintien |
Aspirine |
Poursuite |
- |
- |
Clopidogrel |
Poursuite |
- |
- |
||
Aspirine + clopidogrel |
Poursuite |
- |
- |
||
Aspirine + prasugrel |
Poursuite |
- |
- |
||
Aspirine |
Poursuite |
- |
- |
||
- Sénologie : microbiopsie au trocart, macrobiopsie avec système d’aspiration |
II Arrêt partiel |
Aspirine |
Poursuite |
- |
- |
Clopidogrel |
Relais par aspirIne |
5 jours |
Aussi précoce que possible, au mieux le jour même, en fonction du risque de saignement postopératoire |
||
Aspirine |
Arrêt clopidogrel |
5 jours |
|||
Aspirine |
Arrêt prasugrel |
7 jours |
|||
Aspirine + ticagrelor |
Arrêt ticagrelor |
5 jours |
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- Hématologie : ponction- biopsie ganglionnaire profonde |
III Arrêt complet |
Aspirine |
Arrêt aspirine |
3 jours |
Aussi précoce que possible, au mieux le jour même, en fonction du risque de saignement postopératoire |
Clopidogrel |
Arrêt clopidogrel |
5 jours |
|||
Aspirine |
Arrêt aspirine |
3 jours |
|||
Aspirine |
Arrêt aspirine |
3 jours |
|||
Aspirine |
Arrêt aspirine |
3 jours |
La reprise est possible très précocement après le geste invasif, au mieux le jour même, en fonction du risque de saignement postopératoire, si l’hémostase a été jugée correcte et en l’absence de saignement majeur. Le patient doit être informé des modalités de la reprise du traitement et en recevoir une trace écrite.
Modalités pratiques de la reprise des AAP
Traitement initial |
Traitement poursuivi lors du geste invasif |
Traitement envisagé en post opératoire immédiat |
Modalités pratiques de la reprise |
Monothérapie AAP |
|||
AAS |
AAS |
AAS |
Poursuite AAS même dose |
AAS |
Aucun |
AAS |
Reprise AAS même dose |
Clopidogrel |
Aucun |
Clopidogrel |
Reprise clopidogrel (après dose de charge 300 mg si besoin) |
Clopidogrel |
AAS (relais) |
AAS |
Poursuite AAS même dose jusqu'à la reprise du clopidogrel |
Bithérapie AAP |
|||
AAS + clopidogrel |
AAS |
AAS |
AAS même dose + clopidogrel 75 mg (après dose de charge 300 mg si risque thrombotique majeur) |
AAS + clopidogrel |
Aucun |
AAS |
AAS même dose + clopidogrel 75 mg (après dose de charge 300 mg si risque thrombotique majeur) |
AAS + prasugrel |
AAS |
AAS |
AAS même dose + prasugrel même dose |
La HAS et la SFR remercient les sociétés savantes suivantes qui ont contribué activement à ce travail :
Groupe d’étude sur l’hémostase et la thrombose (GEHT)
Société nationale française de colo-proctologie (SNFCP)
Société française d’endoscopie digestive (SFED)
Société française de cardiologie (SFC)
Société française de rhumatologie (SFR)
Collège de médecine générale (CMG)
Société française d’anesthésie et de réanimation (SFAR)
Société de chirurgie vasculaire de langue française (SCV)
Association française d’urologie (AFU)
Société de pneumologie de langue française (SPLF)