Transplantation rénale - Accès à la liste d’attente nationale

 Repérer à l’aide des systèmes d’information à disposition des équipes médicales tous les patients :

• avec une MRC évolutive de stade 4, pour lesquels les professionnels anticipent un besoin de suppléance ou un DFG < 20°ml/min/1,73 m² dans les 12 à 18 prochains mois ;

• avec une MRC de stade 5, DFG < 15 ml/min/1,73 m², non encore dialysés.

Informer tous ces patients sur l’ensemble des traitements de suppléance, dont les transplantations avec donneur vivant ou décédé, au moins un an avant le traitement de suppléance, si possible.

Identifier tous les patients dialysés non inscrits en s’aidant des systèmes d’information existants.

Dans les 3 mois suivant la première dialyse, s’assurer que le patient est informé des possibilités de transplantation rénale, avec donneur vivant ou décédé, et qu’il a compris si celle-ci constitue pour lui une alternative à la dialyse.

lnformer sans délai sur l’existence de la transplantation rénale et le déroulement du parcours d’accès à la greffe tout patient non informé, dialysé depuis plus de 3 mois, en l’absence de contre-indication documentée.

Être vigilant aux déterminants sociaux indépendants des critères médicaux qui impactent l’accès à la liste d’attente (âge, genre, niveau d’éducation et précarité) et offrir un accès équitable à l’ensemble de la population.

S’assurer que tout programme d’éducation thérapeutique ou toutes séances d’information présentant les traitements de suppléance comporte un volet relatif à la transplantation rénale, avec donneur vivant ou décédé.

Mettre en place un système de suivi permettant de déterminer les délais d’inscription ; identifier les patients orientés vers un parcours de transplantation et noter les dates de réalisation des principales étapes en vue de suivre leur progression (information, orientation, recherche d’un donneur vivant, début et fin de bilan prétransplantation, inscription ou refus), en association aux programmes d’éducation thérapeutique mis en œuvre avant le traitement de suppléance ou au cours du bilan prétransplantation.

Organiser le bilan prétransplantation dans des délais courts. En dehors des situations complexes, il est souhaitable d’avoir le même jour les 3 consultations, néphrologique, chirurgicale et anesthésique, au niveau du centre hospitalier où sera réalisée la transplantation.

Valider l’inscription administrative au plus tard dans le mois suivant l’inscription médicale.

Avant de débuter le bilan prétransplantation, informer tout patient candidat à la transplantation sur l’ensemble des étapes du bilan et ses modalités de réalisation, ainsi que sur celles du bilan en cas de donneur vivant, et recueillir son consentement.Actualiser, en fonction des résultats des examens effectués, les informations données au préalable au patient, afin de discuter avec lui des nouvelles décisions à prendre.

Recueillir les choix de vie, les priorités et les préférences du patient : elles peuvent différer de celles des professionnels de santé. Il est par ailleurs recommandé de s’enquérir de l’information préalable qu’il a recueillie et sur laquelle il fonde ses choix.

Informer de manière générale et échanger avec le patient sur :

• les bénéfices, risques et contre-indications des différentes options (transplantation rénale avec donneur vivant ou décédé, dialyse et traitement conservateur) en termes de :
  • qualité de vie,
  • espérance de vie,
  • risques de complications et de décès,
  • incertitudes et risque d’échec,
  • contraintes liées au traitement et au suivi ;
• les conséquences des différentes options sur :
  • son autonomie dans ses activités habituelles,
  • son activité professionnelle ou ses études le cas échéant,
  • ses relations sociales, affectives, sexuelles, ses projets de parentalité,
  • son état psychologique,
  • ses ressources financières.

• refus du patient, après avoir vérifié que ce refus ne repose pas sur une information inadéquate ou sur une compréhension incomplète ou erronée de l’information ;
• cancer ou hémopathie maligne requérant un traitement et/ou évolutifs, non en rémission ;
• comorbidités cardio-vasculaires rendant incompatible l’anesthésie générale nécessitée par l’acte chirurgical detransplantation ou fraction d’éjection ventriculaire gauche (FEVG) < 35 % ;
• comorbidités respiratoires sévères rendant incompatible l’anesthésie générale nécessitée par l’acte chirurgical de transplantation ; parmi les comorbidités respiratoires sévères peuvent être cités : insuffisance respiratoire chronique sévère avec PaO2< 60 mm Hg à l’état basal et/ou oxygénothérapie au long cours, fibrose pulmonaire sévère, syndrome obésité-ventilation avec ventilation mécanique au long cours, hypertension artérielle pulmonaire idiopathique sévère ;
• troubles psychiatriques aigus non stabilisés ou troubles psychiatriques chroniques non suivis, nécessitant des soins psychiatriques avant toute inscription sur la liste d’attente (avis d’un psychiatre) ;
• dépendance à l’alcool ou addiction aux drogues dures sans projet de sevrage ;
• démence avérée évoluée après avis spécialisé ;
• obésité morbide définie par un indice de masse corporelle (IMC) > 50 kg/m2 (au-delà d’un IMC à 40 kg/m2, le recours à la transplantation reste possible dans certaines situations particulières) ;
• âge supérieur à 85 ans (au-delà de 85 ans, l’orientation doit rester exceptionnelle) ;
• patients pour lesquels le choix du traitement conservateur a été fait.

• 2 ou plus de 2 comorbidités ou facteurs de risque suivants : diabète, infarctus du myocarde, maladie vasculaire périphérique, accident vasculaire cérébral, tabagisme, car ces facteurs diminuent significativement la probabilité d’être inscrit ;
• un ou plusieurs facteurs de risque de complications post-transplantation connus avant le bilan prétransplantation :
  • obésité avec IMC compris entre 35 et 50 kg/m2,
  • antécédent de cancer,
  • amylose systémique,
  • perte d’autonomie ou diminution des fonctions cognitives, documentée à l’aide de tests validés,
  • troubles ou maladies psychiatriques stabilisés ou suivis, après avis d’un psychiatre,
  • insuffisance cardiaque,
  • insuffisance respiratoire modérée,
  • insuffisance hépatique,
  • facteurs de risques thromboemboliques,
  • calcifications vasculaires étendues ;
• un ou plusieurs facteurs de risque concernant la technique chirurgicale, notamment malformation du tractus génito-urinaire ;
• un risque de récidive de la maladie rénale initiale ;
• un antécédent de transplantation rénale ou de toute autre transplantation d’organes ;
• une infection chronique (VIH, VHC, VHB)

• recueil détaillé des antécédents personnels et familiaux, médicaux, chirurgicaux, obstétricaux, allergiques, transfusionnels, thromboemboliques et hémorragiques ; historique des accès vasculaires ; portage de bactéries multirésistantes si connues ; recueil précis de la néphropathie initiale (analyse de la biopsie rénale si disponible), de son évolution, et évaluation du risque de récidive ;
• examen physique détaillé et notamment : pouls périphériques, pression artérielle, phénotype et examen cutané, poids, taille, IMC ;
  • bilan biologique :
  • groupe sanguin ABO, rhésus, agglutinines irrégulières,
  • NFS plaquettes, TP-INR, TCA, fibrinogène,
  • typage HLA et anticorps anti-HLA (après décision d’inscrire en cas de situations complexes),
  • sérologies : VIH, VHB, VHC, et après décision d’inscription : CMV, EBV, toxoplasmose, VZV, ainsi que syphilis,
  • HTLV1 et autres éventuelles sérologies demandées par l’ABM pour l’inscription,
  • calcium, phosphates, parathormone,
  • ASAT, ALAT, bilirubine totale, PAL, gamma GT,
  • glycémie à jeûn ;
• situation vaccinale et mise à jour des vaccinations selon les recommandations en vigueur avant transplantation rénale (cf. annexe 2 de la recommandation) ;
• imagerie et autres examens complémentaires :
  • radiographie thoracique,
  • ECG 12 dérivations, échographie cardiaque,
  • échographie ou autre examen d’imagerie rénale ;
• consultations au sein de l’équipe de transplantation :
  • consultation néphrologique,
  • consultation chirurgicale,
  • consultation anesthésique,
  • consultation psychologique ou psychiatrique, si disponible ;
• évaluation de la situation sociale du patient

• Candidats asymptomatiques à faible risque coronarien : données cliniques de base, examen physique, ECG de repos et radiographie du thorax constituent une évaluation suffisante.
• Candidats âgés de 50 ans et plus, ou en cas de diabète, ou d’antécédent de maladie cardio-vasculaire personnel ou familial : recherche d’une coronaropathie recommandée selon arbre décisionnel (annexe 4 de la recommandation). Réaliser d’emblée une échographie de stress dobutamine ou une scintigraphie de stress, dans le cas où la capacité physique du patient ne lui permettra manifestement pas de réaliser un test d’effort maximal rendant impossible son interprétation.
• Candidats de moins de 50 ans avec au moins 2 facteurs de risque cardio-vasculaire significatifs, en sus de l’IRC (ancienneté de la dialyse, tabagisme, hypertension artérielle et dyslipidémie) : il est raisonnable de rechercher une coronaropathie.

• patient présentant une dépendance à l’alcool ou aux drogues illicites pouvant entraîner un défaut d’observance thérapeutique, avec projet de sevrage ;
• patient présentant un trouble psychiatrique ;
• patient non autonome, isolé socialement

• insuffisance coronarienne non contrôlée ou artériopathie oblitérante en attente de revascularisation ; accident ischémique transitoire (AIT), accident vasculaire cérébral (AVC), syndrome coronarien aigu, de moins de 6 mois ;
• cancer ou hémopathie maligne en rémission, dont la durée de contre-indication est à évaluer au cas par cas avec l’oncologue, l’hématologue ou le spécialiste d’organes ;
• troubles psychiatriques ou troubles cognitifs sévères nécessitant au préalable une adaptation thérapeutique et/ou des mesures spécifiques d’accompagnement en cours de mise en place ;
• dépendance à l’alcool ou aux drogues illicites en cours de sevrage ;
• maladies infectieuses nécessitant un traitement de plusieurs mois avant que la transplantation soit possible ;
• polykystose rénale en attente de néphrectomie ou embolisation de l’artère rénale.

• insuffisance rénale qui n’est pas progressive et irréversible ; DFG ≥ 20 ml/min/1,73 m2;
• insuffisance coronarienne sévère non revascularisable ;
• insuffisance cardiaque sévère (NYHA IV et/ou fraction d’éjection ventriculaire gauche < 35 %) ;
• séquelles sévères d’accident vasculaire cérébral ;
• maladie vasculaire périphérique sévère non revascularisable ;
• bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) avec index de BODE ≥ 5 ;
• insuffisance respiratoire chronique sévère avec PaO2< 60 mmHg et/ou oxygénothérapie au long cours ;
• cancer ou hémopathie maligne requérant un traitement et/ou évolutifs ;
• antécédent de cancer traité, en rémission n’ayant pas atteint le délai de sécurité préconisé en concertation avec l’oncologue, l’hématologue ou le spécialiste d’organes. Ce délai peut être inférieur à 5 ans (inscrire en CIT si le délai préconisé est < 1 an) ;
• VHC ou VHB en cas de contre-indication posée en concertation avec l’infectiologue ou l’hépatologue ;
• VIH si au moins un des critères suivants est présent :
  • non-compliance au traitement, en particulier aux thérapies antirétrovirales hautement actives,
  • taux de CD4 ≤ 200°mm3 dans les 3 derniers mois,
  • taux d’ARN du VIH détectable dans les 3 derniers mois,
  • infections opportunistes dans les 6 derniers mois,
  • signes compatibles avec une leuco-encéphalite multifocale progressive, une cryptosporidie intestinale chronique ou un lymphome ;
• maladies systémiques évolutives ;
• accès vasculaires ne permettant pas la transplantation et non accessibles à une chirurgie de remplacement ;
• troubles psychiatriques en phase aiguë ou troubles cognitifs sévères non contrôlés par le traitement et/ou pouvant être aggravés par la transplantation ;
• cirrhose non virale compliquée ne relevant pas d’une greffe combinée foie-rein.