La plupart du temps, ce sont les échanges informels entre professionnels, avant même l'organisation des premières réunions, qui traduisent l'organisation en cours. Il s'agit d'évoquer des cas compliqués et aussi de mieux communiquer entre professionnels. Très rapidement des réunions régulières s’organisent facilitant l’échange avec l’ensemble de l’équipe. Ces réunions sont aussi l’occasion d’harmoniser les pratiques et les messages délivrés (protocoles pluriprofessionnels). L’équipe va aussi à la rencontre des autres acteurs du territoire pour organiser les interfaces entre les structures médicales et médico-sociales et faciliter ainsi la prise en charge des mêmes patients.

Dimension : Réunion de concertation pluriprofessionnelle

Justification
Les réunions de concertation pluriprofessionnelles sont organisées autour de trois objectifs : prendre une décision pour gérer une situation complexe présentée par un patient, rechercher la cause d’un évènement indésirable et définir a priori les modalités de prise en charge optimale d’une catégorie de patients.

Elles peuvent déboucher sur un plan personnalisé de santé, sur des mesures de sécurisation des soins ou encore un protocole pluriprofessionnel.
Au-delà de ces objectifs, elles contribuent puissamment à développer une culture pluriprofessionnelle (reconnaissance mutuelle, relations de confiance…) qui sera le ciment de l’équipe.

Même si beaucoup d’équipes organisent spontanément de telles réunions, il est nécessaire de les structurer autour de quelques principes (regard croisé, référence aux données de la littérature, suivi des décisions) sans quoi elles risquent de ne pas être efficaces et, par conséquent, d’être abandonnées.

En savoir plus

• National Cancer Action Team. The characteristics of an effective multidisciplinary (MDT). Leeds: NHS; 2010.
• Revues de mortalité et de morbidité (RMM) pluriprofessionnelles en ambulatoire
• Culture sécurité

Dimension  : Protocoles pluriprofessionnels

Justification

Un protocole pluriprofessionnel décrit, pour une situation type, le schéma optimal de prise en charge par l’équipe en précisant qui fait quoi, quand comment. Ces protocoles sont élaborés ou adoptés par l’équipe en tenant compte des données de la science (recommandations de la HAS…) et de l’environnement local de travail (ressources…). Ces protocoles sont un moyen efficace pour organiser la prise en charge pluriprofessionnelle. Pour autant, beaucoup de protocoles restent inappliqués faute d’un suivi et d’une analyse de leur mise en place. C’est la raison pour laquelle il est important de les associer à des indicateurs de pratique clinique, partagé par l’équipe et, autant que possible, renseignés dans le dossier des patients.

Par ailleurs, la HAS met en place un centre de ressources en soins primaires (centrederessources[at]has-sante.fr) pour aider les équipes à élaborer des protocoles pluriprofessionnels.

En savoir plus

• Fiche points clés et solutions Protocoles pluriprofessionnels (en cours)
• Présentation Projet pilote Centre de ressources en soins primaires.

Dimension : Coordination avec les autres acteurs du territoire

Justification

La coordination avec les autres acteurs du territoire (établissements, coordinations d'appui, spécialistes, médico-social, soins palliatifs...) est nécessaire pour répondre à l’ensemble des besoins des patients mais aussi pour éviter les ruptures dans leur prise en charge. Elle repose sur des procédures communes qui méritent d’être explicitées. Outre la possibilité de les partager et de les diffuser plus facilement, cette explicitation permet d’analyser leur mise en œuvre effective et, sur cette base, d’identifier les difficultés et/ou les besoins à prendre en compte par les acteurs du territoire, notamment par l’ARS

En savoir plus

Fiches points clés & solutions :

• Comment prendre en charge les personnes âgées fragiles en ambulatoire ?
• Comment réduire le risque de réhospitalisations évitables des personnes âgées ?
• Comment réduire de risque de réhospitalisation des patients ayant une BPCO ?
• Comment organiser les fonctions d’appui aux professionnels de premier recours ?
• Intégration territoriale des services sanitaires, médico-sociaux et sociaux

Dimension : Dynamique d’équipe

Justification

La solidité de l’équipe et la qualité de vie au travail sont à la fois l’objectif visé et la condition d’une action efficace. Une attention particulière doit donc être portée à cette dimension (analyse de la satisfaction…). La qualité de vie au travail a comme objectif de concilier les modalités de l’amélioration des conditions de travail et de vie des professionnels et la performance collective de la structure. Elle fait valoir que la perception qu'ont les professionnels de la qualité de vie au travail dépend de leur capacité à s’exprimer et à agir sur le contenu de de leur travail. Elle considère chaque professionnel, quelle que soit sa place comme acteur de la construction des solutions proposées, notamment organisationnelles. La qualité de vie au travail interroge l’organisation du travail afin de veiller à ce que celle-ci soit en adéquation avec les valeurs des professionnels, favorise de bonnes relations au sein de l’équipe, permette la conciliation entre la vie privée et vie professionnelle. Elle s’intéresse également aux conditions physiques du travail dans un objectif de maintien de la santé des professionnels.