Une équipe s’inscrit dans un territoire local. Elle est attentive à répondre aux besoins de la population de ce territoire. Pour cela, elle se fixe des objectifs, à partir des besoins qu’elle a identifiés, partagés par l’ensemble des membres de l’équipe. Elle s’organise pour assurer son accessibilité à l’ensemble des patients qu’elle prend en charge et la continuité de leur prise en charge.

Dimension : Projet de santé de l’équipe

Justification

Le projet de santé, document de référence de l’organisation, mis à jour chaque année et collectivement, définit les objectifs communs visés par l’équipe et adoptés par tous. Il rend compte de l’analyse des besoins de santé de la population et des actions prioritaires retenues par l’équipe et précise ses bases de fonctionnement. Il inclut les relations avec les autres acteurs du territoire (hôpital, spécialistes du second recours, secteur médico-social et social…). Au-delà de la feuille de route, le projet de santé incarne la vision stratégique qui réunit l’équipe. À ce titre, son élaboration doit être considérée comme un processus fondateur qui peut prendre du temps.

NB : l’analyse des besoins de santé ne s’entend pas exclusivement à travers des indicateurs de santé publique. Les professionnels de terrain peuvent l’appréhender à travers leur pratique ou toutes autres sources d’informations (avis de représentants d’usagers ou d’élus locaux…).

Dimension : Accès aux soins

Justification

L’accès aux soins peut être défini comme la capacité des personnes à recevoir des soins quand ils sont nécessaires et au bon endroit (OMS). Le préalable pour garantir l’accès aux soins est de définir la population ou le territoire dont l’équipe se considère responsable. Sur cette base, une attention est portée aux personnes les plus fragiles en raison, notamment, d'un handicap, qu’il soit physique, social ou psychique, et la coordination avec les différents acteurs de santé du territoire (médicaux, médico-sociaux, sociaux) est recherchée.

Dimension : Continuité des soins

Justification

La continuité de soins est définie comme la capacité des organisations à délivrer les soins appropriés au bon moment. Pour cela, l’équipe doit s’assurer qu’un professionnel, qu’il soit de premier ou de second recours, est en capacité à prendre en charge le patient au moment où celui-ci en a besoin et dispose, pour cela, des informations nécessaires.

Dimension : Gestion du projet de santé de l’équipe

Justification

La mise en œuvre effective d’un projet de santé suppose de faire évoluer des façons de travailler, d’intégrer de nouvelles pratiques, de développer des partenariats. Cet engagement doit être organisé et soutenu au quotidien par des professionnels de l’équipe responsable de telle ou telle action. Par ailleurs, des difficultés, voire des tensions, surviendront inéluctablement. Pour y faire face, l’équipe doit se doter d’une gouvernance professionnelle robuste, impliquant tous ces membres. Cette gouvernance s’attache à préciser les modalités de prise de décision, de désignation de ses responsables ou encore de gestion des conflits.