Mettre à la disposition des fonctions d’appui et des supports techniques

Eléments de la Check-List :

• Identifier les besoins des professionnels pour mettre en œuvre les changements visés.  
• Privilégier le positionnement des fonctions d’appui qui peuvent l’être auprès des acteurs du territoire, notamment les équipes de soins primaires.
• Proposer à ces acteurs des outils pour repérer les patients nécessitant une assistance au parcours
• Mettre en place un guichet intégré dans le territoire.
• Mettre à la disposition des acteurs des supports techniques et des ressources pour mettre en œuvre les changements visés

Définitions :

Les fonctions d’appui sont définies comme l’ensemble des activités nécessaires à l’organisation des parcours mais ne pouvant être directement effectuées par les acteurs du territoire, par manque de temps, de compétences ou de conditions de mise en œuvre. Elles peuvent être mobilisées séparément en réponse à des besoins ponctuels ou combinées dans le cadre d’un  accompagnement personnalisé et intensif des patients en situation complexe. On parle alors« d’assistance au parcours » (case management).

En plus des fonctions d’appui, les professionnels, notamment les animateurs des organisations cibles, peuvent avoir besoin d'outils et de ressources pour mettre en œuvre les changements visés. Il peut s’agir de :

a) Supports scientifiques ou didactiques : supports pour les formations, protocoles pluriprofessionnels, recommandations de bonne pratique, répertoire des ressources…

b) Supports de communication : fiches d’information des patients, campagne de communication, site Internet, jeu de présentations…

c) Système d’information : modèles de documents dématérialisés, plateforme de partage de données…

d) Personnes ressources sur le parcours ou les stratégies de changement : groupe d’appui au niveau régional, répertoire de ressources…

Commentaires :

Les porteurs des fonctions d’appui sont multiples et aucun modèle n’est a priori meilleur. Plusieurs types de porteurs peuvent être mobilisés : des regroupements de soins primaires, des réseaux de santé, des CLIC, des CCAS, des établissements de santé, des associations de patients...

Le déploiement des fonctions d’appui doit être effectué en coopération avec les professionnels et les usagers. Elles sont d’autant plus efficaces :

• qu’elles sont inscrites dans une dynamique d’intégration territoriale comprenant un « guichet » intégré ;
• que les professionnels ont les moyens de cibler les patients pouvant en bénéficier ;
• qu’elles incluent l’aide à l’organisation des transitions hôpital domicile ;
• qu’elles sont associées à un transfert de savoir-faire afin de donner la possibilité aux acteurs, notamment les équipes de soins primaires, de réaliser, à terme, tout ou partie de ces prestations ;
• qu’elles sont réalisées  par des acteurs positionnés comme des membres de l’équipe de santé primaire, quel que soit leur point de rattachement.