Actions et propositions de la HAS pour la qualité et la sécurité des soins et pour la pérennité du système de santé

Développer la dimension économique dans l’évaluation des médicaments et dispositifs médicaux

Depuis un an, la HAS a mis en œuvre l’évaluation de l’efficience des médicaments et dispositifs médicaux. Sont concernés par ce dispositif les produits de santé qui ont « un impact significatif sur les dépenses de l’assurance maladie compte tenu de [leur] incidence sur l’organisation des soins, les pratiques professionnelles ou les conditions de prise en charge des malades et, le cas échéant, de [leur] prix ». En pratique, 68 dossiers ont été déposés, 21 retenus et 10 premiers avis d’efficience ont été validés et transmis au Comité Economique des Produits de Santé (CEPS). Les avis d’efficience par les nouvelles données qu’ils apportent au CEPS  participent à la définition du juste prix des produits concernés. La négociation du prix des traitements présentés au remboursement s’appuie désormais sur des données de rapport coût-efficacité, comme ceux de l’hépatite C par exemple, très innovants mais très coûteux. Dans le même temps, la HAS a poursuivi son évaluation de l’efficience des stratégies diagnostiques et thérapeutiques (par exemple la prise en charge de l’apnée du sommeil ou de l’insuffisance rénale terminale).

Renforcer la médecine de proximité

La HAS a initié plusieurs travaux destinés à mieux coordonner les parcours de soins des patients et éviter les ruptures de suivi entre les prestations. La HAS a mis en œuvre, pour les centres, maisons, pôles ou réseaux de santé, un centre de ressources en soins primaires et a élaboré un référentiel d’analyse et de progression des regroupements pluriprofessionnels afin de soutenir les équipes de soins primaires dans leur démarche qualité. Ce sont deux outils d’appui direct aux équipes de terrain. La HAS a aussi contribué à la réalisation des expérimentations prévues à l’article 70 de la loi de financement de la Sécurité sociale (LFSS) 2012 centrées sur l’organisation et la coordination des parcours de santé des personnes âgées afin de prévenir les recours évitables à l’hospitalisation et de coordonner les soins en sortie d’hospitalisation. En tant qu’évaluateur de ces projets, la HAS a accompagné les promoteurs et les Agences Régionales de Santé (ARS). La HAS a retenu plusieurs enseignements utiles de cette expérimentation, l’objectif étant de parvenir à mobiliser l’ensemble des acteurs sur le territoire pour aboutir à une transformation organisationnelle garante d’une amélioration effective et durable des prises en charge. Le repérage et la prise en charge des personnes âgées fragiles, l’organisation des transitions entre hôpital et domicile, la prévention des événements indésirables liés aux médicaments sont des enjeux majeurs de ces prises en charges. La LFSS de 2013 a mis en place les  programmes pilotes PAERPA (Personnes Agées En Risque de Perte d’Autonomie). En cours dans neuf régions, ils ont bénéficié des outils et enseignements de l’expérimentation de l’article 70 et ont conduit à la mise à disposition de nouveaux outils d’aide à la coordination développés par la HAS : le Plan Personnalisé de Santé (PPS) et un cahier des charges sur l’éducation thérapeutique en équipe.

Recentrer le programme de travail sur les principaux enjeux de santé publique

La HAS poursuit son positionnement sur des thématiques majeures de santé en répondant notamment à  la demande croissante d’indicateurs d’évaluation du système de santé. Adoptés comme outils de pilotage interne dans les établissements français, les indicateurs sont de véritables leviers d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins. A ce jour 53 indicateurs ont pu être généralisés, Ils comprennent deux nouveaux thèmes lancés l’an dernier : la prise en charge du sevrage du patient alcoolo-dépendant et la prise en charge préopératoire de la chirurgie de l’obésité chez l’adulte. La HAS continue de développer et d’expérimenter de nouveaux indicateurs avec les professionnels et d’actualiser ceux existants afin de toujours promouvoir les pratiques les plus adaptées. Ces indicateurs sont également des outils de transparence : ils sont désormais intégrés sur le site Scope Santé, www.scopesante.fr, qui les met à disposition du grand public de façon contextualisée et pédagogique.

Développer des approches qualité et sécurité des soins centrées sur le patient

La HAS a fait évoluer sa procédure de certification des établissements de santé français pour prendre en compte et cibler en priorité les points les plus critiques et les plus fréquents mis en avant lors du cycle précédent de certification dit V2010. Après expérimentation de la nouvelle version V2014, avec une visite centrée sur le parcours de soins du patient et sur le management des risques, cette évaluation externe des établissements sur site débutera à partir du premier semestre 2015. Elle permettra de montrer comment un établissement prend en charge un patient à partir de dossiers patients réellement hospitalisés et de voir les points forts et les points d’amélioration de l’organisation des soins.

La HAS a par ailleurs investi le champ de la sécurité des patients en menant de nombreux travaux comme par exemple le programme expérimental d’amélioration continue du travail en équipe (PACTE), l’accréditation en équipe et en développant des outils pour améliorer la communication entre professionnels de santé (SAED) mais aussi avec leurs patients.

Des propositions pour compléter le projet de loi de santé                      

Le projet de loi relatif à la santé répond à de nombreuses attentes en matière de qualité et de sécurité des soins, en particulier s’agissant des parcours de santé. Sur cette thématique, l’objectif de continuité des soins et des prises en charge sanitaires et médico-sociales, sans rupture, pourrait être affirmé en mettant en avant l’importance de la coordination dans les parcours de soins des personnes en perte d’autonomie ou souffrant de maladies chroniques ou de polypathologies. Le projet de loi propose un rééquilibrage de notre système de santé en structurant et en renforçant le champ de la médecine de proximité. La HAS suggère, qu’en complément de cet axe, une politique d’amélioration de la qualité accompagne le développement des maisons et des pôles de santé ou encore des réseaux  de proximité, en s’appuyant sur son expertise scientifique. Enfin, elle porte une attention particulière au document de sortie qui contribue à la continuité des soins et donc à la sécurité des patients.

Pour la HAS, l’évaluation des produits de santé appelle une adaptation des méthodes et du cadre juridique actuels. Elle rappelle ses propositions concernant la notion d’index thérapeutique relatif (ITR), en substitution au Service Médical Rendu (SMR) et à l’Amélioration du Service Médical Rendu (ASMR), car les innovations thérapeutiques coûteuses que l’on voit apparaître rendent une évaluation comparative et une clarification des critères  indispensables. Cette évolution devrait être initiée et déployée dans ce projet de loi ou dans celui de loi de financement de la sécurité sociale pour 2015.

La qualité et la soutenabilité de notre système de soins nécessitent un renforcement particulier de la thématique de la pertinence des actes et des séjours. La HAS suggère que ceci apparaisse plus explicitement comme une mission de la HAS dans le projet de loi relatif à la santé. Enfin, le développement rapide des dispositifs de "santé connectée" et des applications santé nécessite une réflexion des pouvoirs publics. La HAS propose d’élaborer un référentiel regroupant les critères qualité des applications santé.

En dernier point, la HAS rappelle la nécessité de quelques ajustements plus techniques de toilettage de missions : abrogation des dispositions sur la certification des sites internet et de celles relatives au financement d’associations de patients, modification du champ de certaines saisines et dispositif d’accréditation des médecins.