Prise en charge médicamenteuse de la douleur chez l’enfant : alternatives à la codéine

La codéine, antalgique de palier 2, était indiquée chez l’enfant à partir de 1 an dans les douleurs d’intensité modérée à intense ou ne répondant pas à l’utilisation d’antalgiques de palier 1 utilisés seuls. Les décès et évènements indésirables graves rapportés après son administration, principalement en post-amygdalectomie, ont conduit l’ANSM à recommander en avril 2013 de :

• n’utiliser la codéine chez l’enfant de plus de 12 ans qu’après échec du paracétamol et/ou d’un anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS) ;
• ne plus utiliser ce produit chez les enfants de moins de 12 ans ;
• ne plus utiliser ce produit après amygdalectomie ou adénoïdectomie ;
• ne plus utiliser ce produit chez la femme qui allaite.

Le but de cette fiche mémo est de proposer des alternatives médicamenteuses à l’utilisation de la codéine dans la prise en charge de la douleur aiguë et prolongée chez l’enfant, dans les situations cliniques problématiques les plus fréquentes.

Préambule

La codéine, antalgique de palier 2, était indiquée chez l’enfant à partir de 1 an dans les douleurs d’intensité modérée à intense ou ne répondant pas à l’utilisation d’antalgiques de palier 1 utilisés seuls. Les décès et événements indésirables graves rapportés après son administration, principalement en post-amygdalectomie, ont conduit l’ANSM à recommander en avril 2013 :

• de n’utiliser la codéine chez l’enfant de plus de 12 ans qu’après échec du paracétamol et/ou d’un anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS) ;
• de ne plus utiliser ce produit chez les enfants de moins de 12 ans ;
• de ne plus utiliser ce produit après amygdalectomie ou adénoïdectomie ;
• de ne plus utiliser ce produit chez la femme qui allaite.

La codéine est transformée en plusieurs métabolites : le principal métabolite actif est la morphine, produite par activité du cytochrome P450 2D6 (CYP2D6). Du fait du polymorphisme génétique du CYP2D6 chez l’être humain, la métabolisation de la codéine produit une quantité variable de morphine, de trop faible chez les « métaboliseurs lents » à trop importante chez les « métaboliseurs rapides ou ultra-métaboliseurs ». La plupart des décès, liés à une dépression respiratoire, sont survenus chez des enfants ayant cette dernière particularité.

Objectif

Le but de cette fiche mémo est de proposer des alternatives médicamenteuses à l’utilisation de la codéine dans la prise en charge de la douleur aiguë et prolongée chez l’enfant, dans les situations cliniques problématiques les plus fréquentes.

Ces recommandations n’abordent pas l’évaluation de la douleur en pédiatrie, les thérapies non médicamenteuses et la prise en charge de la douleur du nouveau-né.

Éducation des prescripteurs, des pharmaciens et des familles sur la douleur et ses traitements

• Elle est primordiale afin de garantir des conditions optimales de prise en charge de la douleur (sous-dosage fréquent des antalgiques en termes de posologie et de nombre de prises prescrites, faible nombre d’administrations par les familles malgré la douleur, plus rarement risque de surdosage, fausses croyances, etc.).
• Des documents d’information (sur les antalgiques, leur posologie, la durée et la fréquence d’administration, les  précautions d’emploi, la surveillance à domicile et les moyens non médicamenteux) doivent être mis à disposition des prescripteurs, des  pharmaciens et des familles.  Le médecin traitant doit assurer le suivi de la prise en charge de la douleur.
• Il est rappelé que des moyens non médicamenteux, tels que l’information de l’enfant et de sa famille, la distraction, la relaxation, l’hypnose, etc., contribuent à la diminution de la douleur. La présence des parents est un facteur essentiel du soulagement et du sentiment de sécurité.

Alternatives à la codéine

• Aucune molécule « idéale » ne se démarque et le prescripteur doit au cas par cas s’adapter à la situation clinique (coprescription, atteinte centrale ou respiratoire, etc.) avec une attention particulière à la situation à risque que représente l’enfant souffrant de    syndrome d’apnées obstructives du sommeil (SAOS) sévère, surtout en post-amygdalectomie ou toute situation entraînant une    obstruction des voies aériennes ou une dépression respiratoire.
• Le paracétamol en première intention est à réserver aux douleurs faibles à modérées.
• L’ibuprofène est l’AINS à recommander en première intention en pédiatrie dans la plupart des douleurs aiguës modérées  à intenses. Le rapport de l’OMS de 2012 précise qu’« aucun autre AINS n’a été suffisamment étudié en pédiatrie, en termes d’efficacité    et de sécurité, pour être recommandé comme une alternative à l’ibuprofène » et que « l’ibuprofène a montré une efficacité supérieure    à celle du paracétamol dans la douleur aiguë ». Dans certaines situations comme la traumatologie et certaines douleurs    postopératoires, les AINS ont montré une efficacité supérieure aux antalgiques de palier 2, voire 3, contrairement à l’idée implicite induite par la classification de l’OMS en paliers.
• En cas d’insuffisance d’efficacité du paracétamol seul ou de l’ibuprofène seul, leur association, et non leur  alternance, est recommandée (cf. posologie précisée ci-après).
• Le tramadol, antalgique de palier 2,peut être recommandé en alternative à la codéine chez l’enfant de plus de 3 ans, dans certaines situations cliniques de prise en charge d’une douleur intense d’emblée, ou en cas d’échec du paracétamol et de l’ibuprofène. Cependant son métabolisme suit en partie la même voie que la codéine par le cytochrome P450 2D6, et des événements indésirables graves peuvent survenir.
• La morphine orale est recommandée dans la prise en charge des douleurs intenses ou en cas d’échec d’antalgiques moins puissants. Elle est la molécule de choix pour ce type de douleurs. Des formes galéniques adaptées à l’enfant doivent être mises sur le marché, en particulier pour les enfants les plus petits et les traitements de courte durée, car les flacons actuels avec compte-gouttes contiennent de grandes quantités de morphine. Les enfants doivent être surveillés par un soignant pendant 1 heure, en particulier après la première administration. De faibles doses doivent être proposées initialement (0,1 mg/kg/prise) pour les enfants de moins de 1 an chez qui la surveillance sera renforcée. Ces posologies faibles pourront aussi être utilisées devant des douleurs modérées.

Quelle sécurité d’emploi pour la prescription d’AINS ?

• Prescrit aux posologies recommandées (20 à 30 mg/kg/j) par voie orale et pour une durée courte (48 à 72 heures), les effets indésirables des AINS sont rares. D’après des études de cohortes portant sur plusieurs dizaines de milliers d’enfants, le profil de sécurité de l’ibuprofène est comparable à celui du paracétamol.
• En France, la peur de l’utilisation des AINS est importante et en grande partie infondée. Seules certaines situations particulières doivent rester l’objet de précautions :
• en cas de varicelle, les AINS ne doivent pas être utilisés (même si aucun lien de causalité n’a pu être prouvé) ;
• en cas d’infection pulmonaire ou ORL sévère, d’infection bactérienne sévère, d’infection cutanée ou des tissus mous (malgré l’absence d’études cliniques montrant un lien entre l’utilisation des AINS et des risques majorés d’infection) ;
• en cas de risque hémorragique ou trouble de la coagulation, le prescripteur doit évaluer la balance bénéfice/risque ;
• en cas de risque de déshydratation (pouvant favoriser une insuffisance rénale). Une déshydratation doit être prévenue ou corrigée avant l’utilisation d’AINS.
• Comme le spécifient les RCP, les AINS sont contre-indiqués en cas :
• d’insuffisance rénale, hépatique ou cardiaque sévère ;
• d’antécédents d’hémorragie ou de perforation digestive au cours d’un précédent traitement par AINS ;
• d’hémorragie gastro-intestinale, hémorragie cérébro-vasculaire ou autre hémorragie en évolution ;
• d’ulcération gastro-duodénale.

Les effets indésirables le plus fréquemment observés sont de nature gastro-intestinale (d’autant plus fréquents que la posologie utilisée est élevée et la durée de traitement prolongée).

Des alternatives à la codéine sont proposées dans la fiche mémo.