Erreur d'administration d'un soluté de perfusion polyionique

L’histoire

Enfant de 5 ans opéré d’une colectomie. En retour de bloc, l’enfant est perfusé avec un soluté isotonique intitulé habituellement dans le service « B27 + ions ».

Au 2e jour postopératoire (un samedi), l’IDE détecte au contrôle par bandelette urinaire une acétonurie (+++). Contacté par téléphone, le médecin de garde prescrit une modification de la perfusion par du glucosé 10% (intitulé habituellement dans le service « B 45 + ions »).

Les jours précédents, pour un problème de rupture de stock, la pharmacie hospitalière avait approvisionné le service avec des solutés de glucosé 10% de marque et de nom différents sans que les IDE en soient informées. Ainsi le « Compensal 15g10 » remplace le « B45 + ions ».

Dans l’armoire des solutés, l’IDE prélève et administre à l’enfant un flacon de glucose 50 % hypertonique (« G 50 ») parce qu’elle le confond avec le flacon de « Compensal 15g10 ».

Au bout de 3 heures, la surveillance systématique de la bandelette urinaire fait apparaître une glycosurie (+++) et une disparition de l’acétonurie.

L’IDE s’aperçoit de son erreur et arrête la perfusion. L'étiquetage et la présentation des flacons de « Compensal 15g10 » et de « G 50 » ont été à l’origine de la confusion puisque que les flacons sont très similaires, de même taille, avec le même bouchon rouge et la même calligraphie. Les étiquettes sont identiques (en raison de la standardisation réglementaire) mais difficilement lisibles.

Il est à noter que le stockage des solutés dans le service n’avait pas fait l’objet d’une réflexion particulière et que les deux types de flacons se côtoyaient.

Analyse des causes

Cause immédiate

Il s'agit d'une erreur d’administration d’un médicament injectable et, plus précisément, d'une erreur de routine (confusion entre deux produits par défaut d’attention - baisse des contrôles de sécurité lors de l’administration- défaut de vérification des solutés).

Causes profondes

A l'aide de la grille ALARM, 4 catégories de causes profondes ont été identifiées comme étant lié à l'événement indésirable associé aux soins décrit plus haut :

• facteurs liés aux tâches à accomplir ;

• facteurs liés à l'équipe ;

• facteurs liés à l'environnement de travail ;

• facteurs liés à l'organisation et au management.

Analyse des barrières

Barrières qui ont arrêté l’évènement

• La surveillance du patient par l’IDE ;

• La compréhension des signes d’alerte du patient.

Barrières qui n’ont pas fonctionné

• Contrôle ultime avant l’administration d’un médicament ;

• Respect des bonnes pratiques de prescription ;

• Politique d'achat et d'approvisionnement des médicaments au niveau de l'établissement ;

• Supports d'aide à la décision.

Actions identifiées pour éviter que l’évènement ne se reproduise

• Rappel au personnel de l'intérêt et de l’obligation d'un contrôle ultime du produit à administrer par la lecture de l'étiquette, particulièrement pour les flacons des solutés de perfusion ;

• Stockage avec séparation "marquée" des solutés isotoniques et hypertoniques sur les rayonnages des armoires à pharmacie dans le service ;

• Affichette d'alerte et de rappel dans le lieu de stockage ;

• Rappel des règles de prescription écrite de la part du médecin et si possible commentée au soignant ;

• Au-delà du service, nécessité d’un travail conjoint avec la pharmacie pour établir des documents d’aide à la décision et les actions de communication en cas de substitution pour défaut d’approvisionnement , et étudier la nécessité de conserver cette référence dans le stock et gérer nominativement cette référence ;

• Signalement de cette confusion à l’ANSM.

Pour plus d'information, veuillez consulter la version pdf de cet EIAS remarquable.