Améliorer la prise en charge des personnes âgées polypathologiques

La prévalence des maladies chroniques augmente régulièrement notamment en raison de l’allongement de l’espérance de vie. À partir de 75 ans, la présence simultanée d’au moins 2 maladies chroniques est très fréquente. Elle se traduit  par un nombre croissant de personnes âgées nécessitant des soins pour plusieurs pathologies chroniques. Aux difficultés diagnostiques en rapport avec la polypathologie s’ajoutent les risques liés à la polymédication et à la multiplicité des prescripteurs. Face à cette complexité, le médecin traitant assure la prise en charge de ces patients et coordonne leur parcours en concertation avec les différents acteurs (médecins spécialistes, autres professionnels de proximité (infirmiers,  kinésithérapeutes, pharmaciens…).

Dans ce contexte, la HAS publie une « fiche points clés » qui propose d’améliorer cette coordination des parcours autour de trois phases clé :

• Identification des patients polypathologiques,
• Evaluation des problèmes médicaux et de la situation de la personne : il s’agit de réviser les diagnostics et les traitements en les mettant en correspondance,  en faisant appel à la concertation entre professionnels et à la délivrance au patient de messages clés harmonisés,
• Suivi et réévaluations des diagnostics et des traitements avec le patient et son entourage :il est à renforcer dans les périodes à risque de rupture du parcours, en particulier après une hospitalisation, afin de prévenir le risque de réadmission non programmée. Lorsque la situation du patient nécessite un travail formalisé à plusieurs professionnels, un plan personnalisé de santé (PPS) doit être envisagé.

Des outils transversaux pour répondre aux besoins de la personne âgée

Dans l’optique d’une approche pluri professionnelle, la HAS met à disposition trois types d’outils :

• un outil d’aide au repérage des patients en situation complexe, nécessitant un travail à plusieurs et l’élaboration d’un Plan Personnalisé de Santé (Plan personnalisé de santé (PPS) PAERPA).
• des outils d’évaluation de la personne :
• prescription médicamenteuse chez le sujet âgé (PMSA diagnostic)  qui permet de réviser les diagnostics et  les traitements puis de les mettre en correspondance afin de les optimiser (Comment améliorer la qualité et la sécurité des prescriptions de médicaments chez la personne âgée ?);
• évaluation gériatrique de premier recours qui permet d’évaluer la personne dans ses dimensions fonctionnelles, psychologiques et sociales (Fiche points clés et solutions - Prendre en charge les personnes âgées fragiles en ambulatoire).
• la check-list de concertation pluri professionnelle (Check-list d’aide à l’identification des priorités des professionnels)  qui permet de raisonner par problèmes, et non par pathologie, afin d’identifier les priorités en soins et services des patients. Cette check-list recense dans une première colonne les problèmes liés à l’organisation des soins relatifs à la ou aux pathologies de la personne, et dans une deuxième colonne les problèmes liés à son contexte de vie.