Troubles obsessionnels compulsifs (TOC) résistants : prise en charge et place de la neurochirurgie fonctionnelle.

La Haute Autorité de santé propose une évaluation concernant la pertinence et les indications de la neurochirurgie fonctionnelle par stimulation dans les troubles obsessionnels compulsifs résistants. Cette étude a été réalisée à la demande de la Direction générale de la santé.

Les données épidémiologiques récentes permettent d'estimer à environ 2 % la population française adulte atteinte de Trouble obsessionnel compulsif (TOC). Le début du trouble est précoce, son évolution est chronique dans la plupart des cas. Les études familiales et de ségrégation ont montré l'influence de facteurs génétiques et/ou environnementaux dans la genèse de la maladie. L'hypothèse de l'implication d'un dysfonctionnement du circuit orbito-fronto-striato-thalamocortical dans le TOC est confortée par les données cliniques et la neuroimagerie fonctionnelle.

Dans la prise en charge thérapeutique des TOC, les antidépresseurs sérotoninergiques, les thérapies comportementales et cognitives ainsi que l'association des deux traitements (médicamenteux et psychothérapeutiques) ont prouvé leur efficacité. Ils permettent de réduire nettement les troubles chez deux tiers des patients et d'en guérir environ 20 %. Malgré un traitement bien conduit, certains patients ne voient pas leur état s'améliorer.

Des techniques neurochirurgicales ont été développées depuis de nombreuses années, dans l'espoir de réduire le handicap chez les patients ayant une forme sévère et résistante de TOC. Cette évaluation définit des critères (âge, durée, gravité, échec de traitement intensif conduit de façon stricte…) qui, lorsqu'ils sont réunis, posent l'indication de la neurochirurgie fonctionnelle.

Le succès remporté par la stimulation cérébrale profonde, technique ciblée non lésionnelle, dans la maladie de Parkinson, et la découverte de l'efficacité de cette technique sur les TOC de patients parkinsoniens, a posé la question de son utilisation dans les TOC résistants. L'avènement de techniques de micro-localisation par imagerie, par électrophysiologie, permet désormais de cibler précisément un groupe de neurones impliqué dans la physiopathologie de certaines maladies psychiatriques.

Les premiers résultats sont prometteurs mais des questions essentielles restent à résoudre notamment, quelle(s) cible(s) de stimulation anatomique faut-il choisir chez ces patients ? Alors que pour la maladie de Parkinson, les cibles de stimulation sont bien définies, il existe différentes cibles possibles pour la stimulation en cas de TOC. Le choix de la cible optimale est encore à déterminer. En outre, les données à long terme ne sont pas encore disponibles.

Une étude française nationale multicentrique sur le traitement du TOC résistant par stimulation profonde a été mise en place afin de confirmer ces premiers résultats, d'une part, et de répondre aux questions restées en suspens, d'autre part.