Prendre en charge l’artériopathie oblitérante athéromateuse des membres inférieurs

La Haute Autorité de santé propose des recommandations professionnelles sur la prise en charge de l'artériopathie oblitérante athéroscléreuse des membres inférieurs. Elles décrivent les indications médicamenteuses, de revascularisation et de rééducation selon la forme de la maladie et dans les cas particuliers de la personne âgée et du patient diabétique.

Ces recommandations sont destinées principalement aux médecins.

L‘artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) est caractérisée par un rétrécissement du calibre des artères qui irriguent les membres inférieurs, ce qui se traduit par une chute de l'index de pression systolique (IPS : rapport de la pression artérielle systolique à la cheville sur la pression systolique humérale, mesurées à l'aide d'une sonde Doppler). Les recommandations ne concernent que l'AOMI due à la maladie athéromateuse, qui est de très loin la cause la plus fréquente (près de 95 % des AOMI s'accompagnent d'au moins un facteur de risque vasculaire).

L'AOMI se présente sous deux formes : l'ischémie d'effort, avec ou sans signes cliniques, qui est chronique : le risque cardio-vasculaire domine largement le pronostic et la prise en charge par rapport au risque local ; l'ischémie permanente, qui peut être chronique ou aiguë : le risque local est pour un temps prépondérant, mais la prise en charge du risque cardio-vasculaire reste essentielle. Dépister l'AOMI chez le sujet asymptomatique Chez les sujets à risque cardio-vasculaire, la prévalence de l'AOMI asymptomatique (10 à 20 % au-delà de 55 ans), la mortalité cardio-vasculaire associée (18 à 30 % de décès à 5 ans) et les moyens thérapeutiques disponibles, principalement vis-à-vis des facteurs de risque vasculaire, invitent à son dépistage individuel par un examen clinique approfondi et par la mesure systématique de l'IPS. Un IPS inférieur à 0,90 est retenu comme seuil diagnostique d'une AOMI.

Prévention du risque d'événements cardio-vasculaires Que l'AOMI soit symptomatique ou asymptomatique, la prise en charge médicamenteuse proposée du risque cardio-vasculaire fait appel dans la majorité des cas, après évaluation du rapport bénéfices/risques pour le patient, à l'association d'un antiagrégant plaquettaire, d'une statine et d'un inhibiteur de l'enzyme de conversion (IEC). L'existence d'autres localisations athéromateuses, les facteurs de risque existants et le niveau de baisse de l'IPS orientent ce traitement. L'exercice physique quotidien et l'arrêt du tabagisme sont essentiels.

Des recommandations de prise en charge adaptées aux situations cliniques Les recommandations de prise en charge de l'AOMI précisent les indications médicamenteuses, de revascularisation et de rééducation dans les situations suivantes : patient asymptomatique ; claudication intermittente ; ischémie permanente chronique ; ischémie aiguë ; amputation.