La Haute Autorité de Santé face aux enjeux de la qualité des soins et des coûts

Depuis sa création par la loi de 2004, la Haute Autorité de Santé remplit ses missions dans deux directions complémentaires : d’une part améliorer la qualité des soins et des pratiques professionnelles pour chaque citoyen, et d’autre part participer à la régulation du système de soins afin de pérenniser son principe solidaire. Parmi les travaux qu’elle a réalisés, la HAS a notamment rendu des avis d’efficience sur les médicaments et dispositifs médicaux les plus innovants et les plus coûteux, mis en place une certification des établissements de santé plus exigeante et développé des indicateurs de qualité destinés à servir de levier d’amélioration de la qualité et de moyen d’information des patients.

Aujourd’hui, ces enjeux sont majeurs, avec une exigence toujours plus forte en termes de qualité des soins et une problématique exacerbée du financement de notre système de soins en relation avec l’allongement de l’espérance de vie et l’augmentation de la prévalence des maladies chroniques mais également avec l’arrivée de produits de santé innovants et très coûteux. Après les nouveaux traitements de l’hépatite C, c’est à présent dans le domaine de la cancérologie que le coût de l’innovation demande réflexion. En effet les nouveaux médicaments, les thérapies ciblées et l’immunothérapie (anti-PD1 et anti PDL1, etc.) vont bouleverser les prises en charge mais vont générer des impacts budgétaires colossaux.

Rationaliser sans rationner l’évaluation des médicaments et dispositifs médicaux

Depuis deux ans, la HAS a mis en œuvre l’évaluation de l’efficience des médicaments et dispositifs médicaux afin de faciliter la négociation d’un prix objectif entre l’Etat et les industriels. Sont concernés par ce dispositif les produits de santé innovants qui sont susceptibles d’entrainer une importante amélioration du service médical rendu et d’avoir un impact significatif sur les dépenses de l’assurance maladie. La négociation du prix des traitements présentés au remboursement s’appuie désormais sur des données de rapport coût-efficacité, comme ceux de l’hépatite C par exemple, très innovants mais très coûteux.

Au 29 septembre 2015, la Commission économique et de santé publique a rendu 30 avis d’efficience dans lesquels les ratios coûts/résultats associés aux produits évalués sont très variables, allant de moins de 10 000 €/Qaly (années de vie gagnées ajustées sur la qualité de vie) à plus de 200 000 €/Qaly.

Pour la HAS, l’évaluation des produits de santé appelle une adaptation des méthodes et du cadre juridique actuels. Elle rappelle sa volonté de voir de nouveaux mécanismes d’évaluation apparaître comme la valeur thérapeutique relative qui remplacerait le Service Médical Rendu (SMR) et l’Amélioration du Service Médical Rendu (ASMR). Une évaluation comparative et une clarification des critères sont indispensables pour répondre aux enjeux des innovations thérapeutiques coûteuses qui arrivent sur le marché. De même le renforcement de l’évaluation médico-économique avec une réflexion sur les impacts budgétaires et la clarification des avis d’efficience viendrait compléter la mission de la HAS de faciliter l’accès à l’innovation et de limiter toute perte de chance pour le patient que lui a confiée la loi de financement de la sécurité sociale pour 2014 (article 51) .

En outre, et pour compléter le développement de l’approche médico-économique, comme il l’a fait en 2014 pour les nouveaux traitements de l’hépatite C, le Collège de la HAS a décidé de prendre position sur une nouvelle classe de traitements, les anti-PD1 (à la fois très efficaces et très couteux), dont l’évaluation est programmée à la Commission de la transparence et à la Commission d’évaluation économique et de santé publique. Cette nouvelle classe de médicaments dans le cancer, par leur efficacité, par leur efficience et par le nombre de patients à qui ils sont destinés, posent la question de leur prix.

Inciter à l’amélioration de la qualité et de la sécurité en s’appuyant sur la certification et le développement des indicateurs pour la qualité et la sécurité des soins

La HAS met en œuvre une certification de chaque établissement de santé français, évaluation externe de la qualité des soins et des prises en charge dans un objectif d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins. La procédure déployée depuis 2014 est plus exigeante, avec de nouvelles méthodes de visite que sont l’audit de processus complété par la méthode du patient-traceur. Elle entend aller vers une gestion des risques et de la qualité plus continue, progressivement personnalisée à chaque établissement et avec des méthodes qui permettent de mieux regarder la réalité des prises en charge du patient tout en impliquant davantage encore les professionnels de santé.

Parallèlement, avec le ministère de la Santé, la Haute Autorité de Santé participe depuis 2012 à une expérimentation de l'incitation financière à l'amélioration de la qualité (IFAQ). Plus de 200 établissements de santé volontaires ont été sélectionnés (parmi les établissements exempts de réserve dans le cadre de la certification). Le modèle d'incitation financière repose sur des résultats des indicateurs de qualité et de sécurité des soins généralisés, des résultats de certification et des résultats en termes d'informatisation des systèmes d'information hospitaliers. En décembre 2014, 93 établissements ont finalement reçu des aides financières pouvant aller jusqu'à 600 000 €. En juin 2014, un nouvel appel à candidatures a été lancé afin de poursuivre la montée en charge du dispositif (article 51 de la Loi de financement de la Sécurité sociale 2015) et de tester de nouveaux indicateurs de spécialité ainsi que l'indicateur issu du recueil de la satisfaction du patient hospitalisé (e-Satis). 490 établissements ont été retenus et les meilleurs d'entre eux seront rémunérés en décembre 2015. En 2016, le processus d'incitation financière à l'amélioration de la qualité sera généralisé et tous les établissements de santé MCO pourront concourir pour cette incitation.

Une implication ambitieuse des usagers et de leurs représentants

L’ambition de la HAS est d’améliorer l’interaction entre soignants et soignés. Cet engagement ne peut se limiter à une simple diffusion de connaissances par la HAS au travers de ses publications scientifiques et médicales. Aussi, la HAS s’engage pleinement au travers de plusieurs actions : présence de représentants d’usagers au sein de la Commission de la Transparence et de Commission nationale d’évaluation des dispositifs médicaux et des technologies de santé, création d’une commission spécifique dédiée à l’information du patient, formalisation de la participation des usagers à la certification des établissements de santé et aboutissement logique de la démarche la mise en place d’un indicateur de satisfaction des patients en établissement de santé.