Oubli de kinésithérapie respiratoire

L’histoire

Un patient de 70 ans est pris en charge pour un anévrisme de l’aorte abdominale.

A la suite de l’intervention, pour éviter tout risque de pneumopathie, le chirurgien prescrit de la kinésithérapie respiratoire sur le dossier de soins informatisé.

Le lendemain, lors de la visite post opératoire du chirurgien, on s’aperçoit que le kinésithérapeute n’est pas passé.

Le kinésithérapeute n'ayant pas reçu l'ordonnance, la kinésithérapie n’a pas été initiée dès la prescription.

Les infirmières n’ont pas relevé l’anomalie durant leur relève.

Le dossier de soins a été informatisé il y a 6 mois dans l’établissement, sans que la totalité des professionnels, tels que les kinésithérapeutes, y soient formés.

Analyse des causes

Cause immédiate

Il s'agit d'une erreur de traitement (non réalisation d'un soin prescrit par le médecin).

Causes profondes

A l'aide de la grille ALARM, 3 catégories de causes profondes ont été identifiées comme étant liées à l'événement indésirable associé aux soins décrit plus haut :

• facteurs liés à l'équipe ;

• facteurs liés à l'environnement de travail ;

• facteurs liés à l'organisation et au management.

Analyse des barrières

Barrières qui ont arrêté l’évènement

• La visite chirurgicale post-opératoire.

Barrières qui n’ont pas fonctionné

• La concertation avec les professionnels lors de l'implantation du système d'information ;

• les transmissions infirmières lors des relèves.

Actions identifiées pour éviter que l’évènement ne se reproduise

• Utilisation d'un support unique pour toute prescription ;

• formation de l'ensemble des professionnels au logiciel de prescription ;

• analyse du cas en RMM (revue de mortalité et de morbidité) afin de rappeler les bonnes pratiques pour la prise en charge de ce type de patient.

Pour plus d'information, veuillez consulter la version pdf de cet EIAS remarquable.