Merci la check-list ! Une erreur de côté évitée de justesse

L’histoire

Un patient est admis pour une arthroscopie d’une lésion méniscale du genou gauche et une ponction concomitante d’un kyste poplité du genou droit.

La nature des interventions et les sites opératoires sont vérifiés lors de l’entrée du patient au bloc opératoire en utilisant la première partie de la check-list en présence de l’anesthésiste.

Lors du transfert du patient en salle d’opération, un rapide changement de l’équipe d’IBODE est réalisé sans transmission concernant le site et la nature des interventions à réaliser sur ce patient.

Le patient est installé par la nouvelle équipe d’IBODE pour une arthroscopie du genou droit avec mise en place des champs opératoires et du garrot pneumatique.

A son arrivée dans la salle, le chirurgien procède à la vérification ultime des données liées à l’identité du patient, aux sites et à la nature des interventions (période de « time out » lors de l’utilisation de la 2^ième partie de la check-list).

Une discordance, qui alerte le chirurgien, apparaît entre les informations fournies par l’anesthésiste et celles des IBODE.

En vérifiant les informations du dossier, il détecte l’erreur de latéralité et fait procéder à une nouvelle installation du patient.

L’intervention se déroule sans problème avec un temps opératoire légèrement allongé.

Analyse des causes

Cause immédiate

Il s'agit d'une erreur de site opératoire (erreur de latéralité lors d’une intervention sur un membre pair).

Causes profondes

A l'aide de la grille ALARM, 2 catégories de causes profondes ont été identifiées comme étant liées à l'événement indésirable associé aux soins décrit plus haut :

• facteurs liés à l'équipe ;

• facteurs liés à l'organisation et au management.

Analyse des barrières

Barrières qui ont arrêté l’évènement

• La check-list : la réalisation du premier temps de la check-list et le time-out ;

• la qualité d’écoute du chirurgien ;

• la disponibilité des informations dans le dossier du patient.

Barrières qui n’ont pas fonctionné

• La vérification des sites à opérer lors de l’installation du patient ;

• l’organisation des changements d’équipes en cours d’intervention ;

• la transmission d’information lors de changement d’équipes.

Actions identifiées pour éviter que l’évènement ne se reproduise

• Réduire autant que possible les rotations d’équipe en cours d’intervention ;

• structurer les changements d’équipe en cours d’intervention.

Pour plus d'information, veuillez consulter la version pdf de cet EIAS remarquable.