Arrêt inopportun d'un traitement anti-épileptique

L’histoire

Une patiente est opérée en neurochirurgie pour une névralgie du trijumeau persistante malgré un traitement depuis 2 ans avec de la CARBAMAZEPINE. Comme l’arrêt brutal de cette molécule peut provoquer un état de mal épileptique et/ou une hyponatrémie, le neurochirurgien informe la patiente, que son traitement sera continué en post-opératoire puis diminué progressivement sur une période de deux mois.

L’intervention se déroule correctement. Pour lutter contre la douleur, il est prescrit en post opératoire un dispositif d'instillation analgésique dans la plaie et une prescription de morphine. Au réveil, la névralgie a disparu, mais la patiente se plaint de douleurs intenses et de contractures au regard de l'abord chirurgical. Le système d’instillation ne fonctionnant pas, les doses prévues de  morphine sont augmentées. La patiente présente ensuite une intolérance aux morphiniques avec des nausées intenses résistantes aux traitements symptomatiques.

A J3 post opératoire, vers 20h, l'interne de garde en anesthésie est appelé par l'infirmière de secteur car la patiente souffre d'une recrudescence des nausées. L'interne prescrit "un arrêt du traitement" (sans mentionner quels médicaments).

L'infirmière suit à la lettre la prescription de l’interne, arrête le traitement antalgique, c'est-à-dire la morphine … et la CARBAMAZEPINE.

A J4 : l’arrêt de la CARBAMAZEPINE n'est pas décelé par l'anesthésiste lors sa visite quotidienne. Il ne connait pas la malade qui va, par ailleurs, bien cliniquement.

Le même jour, lors de la visite, l'interne de neurochirurgie et le neurochirurgien l’ayant opérée ne réalisent pas, non plus, que la CARBAMAZEPINE a été supprimée. La feuille de prescription médicamenteuse du dossier n’est pas regardée, l'infirmière de jour n'est plus la même que la veille et la patiente va beaucoup mieux.

A J7, avant le départ de la patiente chez elle,  le neurochirurgien revoit la patiente pour l’informer de son traitement de sortie et notamment sur la nécessité d'une décroissance lente de la CARBAMAZEPINE sur 2 mois. La patiente lui apprend alors qu'elle n’en prend plus depuis plusieurs jours ! Elle n’avait pas réagi face à cet arrêt car elle avait oublié ce qui lui avait été dit à ce propos avant l’intervention.

La CARBAMAZEPINE a été réintroduite à faible posologie et la natrémie surveillée. Cet événement n’a pas eu de conséquences graves pour la patiente.

Analyse des causes

Cause immédiate

Il s'agit d'une erreur médicamenteuse (arrêt inopportun d'un traitement).

Causes profondes

A l'aide de la grille ALARM, 2 catégories de causes profondes ont été identifiées comme étant liées à l'événement indésirable associé aux soins décrit plus haut :

• facteurs liés à l'équipe ;

• facteurs liés au patient.

Analyse des barrières

Barrières qui ont arrêté l’évènement

• La visite du neurochirurgien avant la sortie de la patiente ;

• la communication entre le neurochirurgien et la patiente.

Barrières qui n’ont pas fonctionné ou absentes

• L’éducation thérapeutique qui renforce la capacité du patient à arrêter un événement indésirable ;

• les règles de prescriptions ;

• les transmissions orales et écrites des informations entre soignants ;

• la coordination des soignants notamment lors des changements d’équipe ;

• le partage d’un plan thérapeutique.

Actions identifiées pour éviter que l’évènement ne se reproduise

• Déclarer l’événement au niveau de l'établissement, l’analyser en équipe et rechercher des actions correctives ;

• améliorer l’écriture des prescriptions ;

• coordonner l’équipe de soins ;

• renforcer l'éducation thérapeutique du patient et un partenariat lors de la réalisation des soins. Mettre à profit l'intelligence du malade pour une réelle participation aux soins.

Pour plus d'information, veuillez consulter la version pdf de cet EIAS remarquable.