Erreur de dose de morphine lors d'une rachianesthésie

L’histoire

Le médecin anesthésiste réalise une rachianesthésie pour une hystéroscopie et une myomectomie chez une patiente de 40 ans épileptique.

Le geste est réalisé avec l’aide d’une infirmière anesthésiste de l’établissement habituée à cette pratique.

Le protocole applicable prévoit, après l’introduction de l’aiguille, l’injection d’un dixième du contenu d’une ampoule de morphine de 1mg soit 0.1mg.

L’infirmière anesthésiste prépare la seringue de morphine et la remet à l’anesthésiste qui l’injecte.

En contrôlant les ampoules vides après l’anesthésie, l’infirmière anesthésiste se rend compte qu’elle a utilisé une ampoule de morphine de 10mg au lieu de 1 mg.

La patiente a donc reçu 10 fois la dose nécessaire (1mg au lieu de 0.1mg).

L’infirmière avait prélevé la mauvaise ampoule du fait d’un rangement peu clair dans le coffre à toxiques.

Une surveillance plus importante de la patiente a été mise en place, d’abord en salle de soins post-interventionnels (SSPI) puis en unité de surveillance continue (USC) où elle a passé la nuit, sans qu’il soit nécessaire de mettre en œuvre le protocole NALOXONE.

Il n’y a eu aucune conséquence pour la patiente en dehors d’une légère somnolence.

Analyse des causes

Cause immédiate

Il s'agit d'une erreur de dosage de médicament (confusion entre deux ampoules du même produit mais à des concentrations différentes; erreur lors du prélèvement de l'ampoule dans le coffre à toxique).

Causes profondes

A l'aide de la grille ALARM, 3 catégories de causes profondes ont été identifiées comme étant liées à l'événement indésirable associé aux soins décrit plus haut :

• facteurs liés à l'équipe ;

• facteurs liés à l’environnement de travail ;

• facteurs liés à l'organisation et au management.

Analyse des barrières

Barrières qui ont arrêté l’évènement

• Le contrôle à posteriori des ampoules ;

• la capacité à surveiller la patiente en SSPI et en USC ;

• l’existence d’un protocole et d’un kit NALOXONE.

Barrières qui n’ont pas fonctionné

• La vérification avant utilisation des ampoules de médicaments ;

• la supervision par le médecin anesthésiste.

Actions identifiées pour éviter que l’évènement ne se reproduise

• Décider, avec l’équipe d’anesthésie, du maintien ou non des deux dosages de morphine au bloc opératoire ;

• revoir, avec la pharmacie, le rangement des toxiques dans le coffre à toxiques du bloc, l’accessibilité, l’identification et la séparation physique des ampoules si les deux dosages sont maintenus ;

• élaborer, avec l’équipe d’anesthésie, un protocole de préparation et de réalisation d’une rachianesthésie, intégrant une checklist et des vérifications croisées ;

• mettre en place une vérification croisée des ampoules de médicaments, avec une première vérification par l’infirmière lors de la préparation, puis une vérification par le médecin lors de l’injection ;

• présentation du cas en revue de mortalité et de morbidité d’anesthésie pour alerter les médecins et autres personnels du risque de confusion entre les ampoules de morphine.

Pour plus d'information, veuillez consulter la version pdf de cet EIAS remarquable.