Évaluation de la radiothérapie peropératoire (RTPO) dans le cancer du sein

Objectif(s)

Évaluer l’efficacité et la sécurité de la radiothérapie peropératoire en traitement adjuvant de la tumorectomie du cancer du sein chez la femme, en préciser les conditions de réalisation et la population cible. Le comparateur est la radiothérapie externe conventionnelle. L’objectif final était le remboursement par l’Assurance maladie.

Conclusion

Les connaissances disponibles sont insuffisantes et ne permettent pas de démontrer l’intérêt de la RTPO, dans le traitement adjuvant du cancer du sein, par rapport à la technique standard de radiothérapie externe. En conséquence, les éléments ne sont pas, à ce stade, réunis pour proposer la prise en charge par l’assurance maladie de la RTPO. Il convient de poursuivre les études cliniques et médico-économiques pour disposer de données d’utilité clinique notamment à plus long terme.

A l’issue de cette évaluation, la HAS recommande que la RTPO soit utilisée dans le cadre de la recherche clinique.

Méthode

Cette évaluation est basée sur l’analyse critique de la littérature et le recueil des positions des parties prenantes (professionnels, organismes compétents, patientes).

Résultats

Conditions de réalisation

• La mise en œuvre de la RTPO a un fort impact sur les établissements de santé car impose des modifications d’équipements (radioprotection, câblages) et d’organisation du bloc opératoire, notamment avec une occupation du bloc allongée (1 heure);
• Une planification et organisation spécifiques pluridisciplinaires sont nécessaires avec une mobilisation des équipes accrue, ainsi qu’une réalisation minutieuse pour ce type d’irradiation focalisée;
• Les données sur l’utilisation de la RTPO dans le cancer du sein font état de la faisabilité de cette technique au bloc opératoire chez des patientes sélectionnées notamment sur la taille de la tumeur, hormis des cas liés à des éléments anatomiques (grande proximité tumeur/peau, trop petit volume mammaire). Les modalités anesthésiques et d’hospitalisation ne sont pas modifiées;
• Il n’existe aucune recommandation à la date d’élaboration du document sur les modalités de réalisation de la RTPO dans le cancer du sein.

Rapport bénéfice / risque

• La nécessité de compléter la fraction d’irradiation par RTPO par des séances d’irradiation externe dans une proportion non négligeable de cas (15% dans un essai clinique de forte puissance et jusqu’à 20% dans d’autres études) a été confirmée afin d’éviter une perte de chance aux patientes présentant des données anatomopathologiques après exérèse de la tumeur et des ganglions sentinelles moins favorables;
• La non-infériorité de cette technique vis-à-vis de la pratique standard d’irradiation externe du sein en tant qu’adjuvant de la tumorectomie n’a pas été prouvée à ce jour dans les 2 essais cliniques comparatifs et randomisés en cours ; les données à long terme (5 ans minimum et 10 ans) des taux de récidive locale et de survie n’étant pas disponibles pour l’essai TARGIT-A le seul avec le système (Intrabeam^®). De plus, aucune étude n’a validé son utilisation en surimpression du lit tumoral (boost) suivie d’un schéma d’irradiation externe chez les patientes présentant un risque de récidive plus élevé, ce schéma étant susceptible de constituer une seconde indication;
• Les données de sécurité de la RTPO, bien que peu exhaustives dans les 2 essais cliniques comparatifs randomisés ou provenant d’études à plus faible niveau de preuve, décrivent moins de toxicité cutanée qu’avec l’irradiation externe du sein mais l’apparition fréquente de complications sur les tissus mammaires résiduels (fibrose sous cutanée) ou à type de collections (sérome, hématome ou plus particulièrement cytostéatonécrose), nécessitant en l’absence de résorption, des interventions de ponctions ou de biopsie (5 à 11%) de contrôle d’une potentielle récidive. La toxicité à long terme (cardiaque, pulmonaire) ne peut être pleinement appréciée avec le recul actuellement disponible;
• Il est à noter qu’aucune agence étrangère d’évaluation des technologies de santé n’a publié d’évaluation HTA favorable à la RTPO dans cette indication (sur les 3 disponibles). L’agence britannique NICE a suspendu les éléments précédemment publiés (médico-économiques) portant sur l’utilisation du système Intrabeam® dans l’attente de données plus matures de l’essai  TARGIT-A.

Population éligible à la technique dans l’indication revendiquée 

• Cette question commune à l’ensemble des techniques d’irradiation partielle accélérée du sein (IPAS) porte sur la (les) population(s) cible(s) de cette radiothérapie, susceptible(s) d’obtenir le meilleur rapport entre le bénéfice d’une dose unique et le risque de récidive loco-régionale. Il s’agit de patientes qui présentent un risque de récidive considéré comme faible selon les facteurs de risques connus à ce jour et précisés par des recommandations américaines (ASTRO 2009) et européennes (GEC-ESTRO 2010) sur l’IPAS (tumeur T1 ≤20 mm ou T2 ≤30 mm, âge de plus de 51 ou 60 ans; de type canalaire invasif avec récepteurs œstrogéniques, N0M0).

Mais il n’existe aucune recommandation à la date d’élaboration du document qui préconise la RTPO dans le cancer du sein; en France l’INCa la réserve, comme les autres techniques d’IPAS, à la recherche clinique.

La consultation des parties prenantes a fait apparaître en France chez les professionnels :

• Une controverse sur le bien-fondé de la technique dans le cancer du sein du fait d’absence de mise en perspective dans le concept global d’irradiation partielle accélérée du sein et de données d’analyse anatomopathologique d’exérèse lors de sa réalisation;
• Une certaine disparité des pratiques dans la dizaine de centres équipés au regard des critères de sélection des patientes (âge) et des modalités de conversion de la RTPO exclusive en surimpression du lit tumoral complétée par de l’irradiation externe en postopératoire.