Acné : quand et comment la traiter ?

Qu’est-ce que l’acné ?

L’acné est une maladie chronique de la peau qui survient lors de modifications hormonales en particulier au moment de l’adolescence. Elle touche les glandes qui sécrètent le sébum à la racine des poils, appelées « follicules pilosébacés ».

Le fonctionnement de ces follicules s’altère : la sécrétion de sébum (dont la fonction est de protéger la peau) devient excessive et la synthèse de la kératine dysfonctionne.

Cela provoque l’obstruction des pores de la peau et l’apparition :

• de points noirs (comédons ouverts) ou points blancs (comédons fermés ou « microkystes ») ;
• ces points blancs peuvent s’enflammer à cause d’une bactérie (Propionibacterium acnes) et devenir des « boutons[1] » rouges non-purulents (les papules), purulents (les pustules) ou des « boutons » de plus grande taille généralement douloureux et ancrées profondément dans la peau (les nodules).

Ces différentes manifestations – que l’on retrouve principalement sur le visage, le dos, les épaules et la face antérieure du thorax – peuvent coexister chez un même patient.

L’acné est une maladie qui peut avoir de véritables répercussions psychologiques et  altérer la qualité de vie : troubles de l’humeur, dépression, altération de l’image de soi, difficultés relationnelles… Dans les cas sévères, l’acné peut en outre entraîner la formation de lésions cicatricielles occasionnant dans les cas les plus graves un aspect grêlé du visage.

Niveaux de sévérité

On peut différencier 6 différents degrés de sévérité dans l’acné, en fonction de la surface de peau atteinte (et plus particulièrement le visage) et de la nature des « boutons » présents.

Prise en charge

Les éléments qui encouragent particulièrement à traiter l’acné sont :

1. la sévérité de l’acné
2. le risque cicatriciel (majoritairement causé par les nodules) ;
3. le retentissement psychosocial, si l’acné porte atteinte à la qualité de vie ou si elle interfère dans la relation avec les autres.

Traitement

Il convient aussi de prendre en considération les préférences des patients afin de favoriser le bon suivi du traitement.

En cas d’échec

Il convient en premier lieu de s’assurer que le traitement prescrit a bien été suivi par le patient, car ce n’est pas le cas dans près de la moitié des situations.

Si le traitement a été suivi correctement, les modifications de traitement dépendent du stade de gravité et des éventuelles difficultés rencontrées par le patient avec son traitement.

Dans tous les cas, l’objectif est d’obtenir tant que cela est possible une rémission uniquement grâce à un traitement local à base de peroxyde de benzoyle et/ou de rétinoïdes locaux afin de limiter le recours aux antibiotiques.

•  En cas d’échec d’un traitement local dans le cas d’acnés légères

Lorsque qu’il y a un échec à 3 mois malgré un traitement local bien suivi, ce traitement peut être modifié, majoré (par exemple augmentation de la dose de la crème, concentration, nombre d’applications,…) ou bien une antibiothérapie par voie orale peut être introduite en complément du traitement local.

• En cas d’échec d’un traitement associant à la fois traitement local et antibiothérapie par voie orale dans le cas des acnés moyennes ou sévères

Dans ce cas, un traitement par isotrétinoïne (plus connue sous l’un de ses anciens noms de commercialisation Roaccutane®) sera envisagé.

Précautions à prendre

1. Concernant les traitements locaux

Les traitements locaux ont fréquemment des effets irritants liés à leur mode d’action qui peuvent être atténués par l’utilisation de nettoyants doux et de crèmes émollientes.

 2. Concernant les antibiotiques

Comme c’est le cas dans le traitement d’autres maladies, il convient de limiter leur utilisation aux situations où ils sont nécessaires en raison de l’augmentation des souches bactériennes résistantes.

 3. Concernant l’isotrétinoïne (plus connue sous l’un de ses anciens noms de commercialisation Roaccutane®)

Chez les femmes enceintes : l’usage d’isotrétinoïne est proscrit, car il provoque des malformations graves pour le fœtus. Les femmes ne doivent donc en aucun cas débuter une grossesse pendant un traitement avec ce médicament ni dans le mois qui suit son arrêt. Il est ainsi demandé de suivre une contraception efficace et d’effectuer un test de grossesse avant la prescription d’isotrétinoïne, test à répéter mensuellement le long du traitement et 5 semaines après l’arrêt.

La prescription ne peut se faire que dans les 3 jours suivant le test de grossesse et la délivrance par le pharmacien dans les 7 jours. Toutes ces étapes sont suivies et annotées dans un carnet remis par le médecin.

Dans la population générale : même si les études sur de larges échantillons de population n’ont pas mis en évidence un risque augmenté de troubles dépressifs, le fait que de tels troubles aient été exceptionnellement observés chez des patients suivant un traitement par isotrétinoïne justifie de prendre toutes les précautions nécessaires vis-à-vis de ce risque. Il est ainsi recommandé au patient de communiquer à son médecin avant le début d’un traitement, tous les éventuels antécédents personnels et familiaux de troubles psychologiques et psychiatriques.

Pilule de 3e ou de 4e génération

Il convient de rappeler que si les pilules contraceptives peuvent avoir un effet positif pour l’acné, on ne peut prescrire un contraceptif à une femme qui n’a pas besoin de contraception ou besoin de ce type de contraception. En outre, le choix du type de contraception doit être une décision partagée entre le gynécologue et la femme en tenant compte des différents risques et des préférences.

Les recommandations de la Haute Autorité de Santé (HAS) indiquent que les pilules de 1^ère ou 2^ème génération soit indiquées en première intention, et celles de 3^ème ou 4^ème génération en deuxième intention uniquement, compte tenu du risque accru de maladie thromboembolique veineuse.

Si un contraceptif doit être prescrit à une femme présentant de l’acné, il sera recommandé de prescrire :

• en première intention : lévonorgestrel (2^ème génération),
• en seconde intention : norgestimate (assimilé 2^ème génération) et comportant une AMM (Autorisation de mise sur le marché) pour la contraception chez la femme présentant une acné.

Diane 35®

Diane 35 (acétate de cyprotérone 2 mg-éthinylestradiol 35 μg) et ses génériques (Cyproterone/Ethinylestradiol Teva, Evepar, Minerva) sont des médicaments ayant une indication pour le traitement de l’acné modérée à sévère dans un contexte d’hyperandrogénie et/ou d’hirsutisme chez les femmes en âge de procréer.

Ces médicaments – ayant également des propriétés contraceptives - ne peuvent être envisagés que si l’acné persiste malgré un traitement dermatologique bien conduit, en concertation avec la patiente et un gynécologue, et en tenant compte des caractéristiques de la femme concernant notamment le risque thromboembolique.

Dans le cas d’une prise d’acétate de cyprotérone/éthinylestradiol, il ne sera pas possible de prescrire d’isotrétinoïne.

Précautions pour les femmes enceintes

Si le traitement de l’acné ne peut pas être reporté, l’utilisation des molécules suivantes est envisageable en cours de grossesse et chez une femme qui allaite :

• le peroxyde de benzoyle quel que soit le terme de la grossesse ;
• le zinc à partir du 2ème trimestre, en tenant compte des autres apports éventuels de zinc (suppléments « polyvitaminés et oligoéléments » notamment) pour ne pas être en surdosage ;

(Centre de Référence sur les Agents Tératogènes (CRAT) www.lecrat)

Troubles particuliers

D’une manière générale, il n’y a pas de maladies associées à rechercher devant une acné isolée. Néanmoins devant des troubles du cycle menstruel ou un hirsutisme ou une acné d’apparition précoce, un bilan hormonal ainsi qu’une prise en charge par un endocrinologue ou un gynécologue devront être proposés.

Par ailleurs, l’acné peut avoir un retentissement psychologique parfois majeur auquel il faut être attentif et qui peut nécessiter une prise en charge spécifique spécialisée.