Modification de la Nomenclature des actes de biologie médicale pour les actes de diagnostic biologique des infections à Clostridium difficile

Objectif

L’objectif de ce travail est d’évaluer la détection de la glutamate déshydrogénase du C. difficile avec une méthode immuno-enzymatique ou immuno-chromatographique et la détection de l’acide désoxyribonucléique de cette bactérie, plus spécifiquement celui codant pour les toxines A et / ou B, avec un test d’amplification des acides nucléiques, lorsque qu’une infection à C. difficile (ICD) est suspectée. Ce travail a été mené en vue de l’inscription à la liste des actes de biologie médicale, pris en charge par le système national d’assurance maladie en France.

Méthode

La méthode a consisté à réaliser une analyse critique de la littérature synthétique identifiée (recommandations de bonne pratique, rapports d’évaluation technologique, revues systématiques et méta-analyses)  après une recherche documentaire systématique et sélectionnée sur des critères de qualité méthodologique, puis à recueillir la position des organismes professionnels de santé concernés (médecine générale, hépato-gastro-entérologie, gériatrie, hygiéniste, infectiologie, biologie clinique, et laboratoire associé au Centre national de référence des bactéries anaérobies et du botulisme).

Conclusion

Les deux examens étudiés font partie des outils diagnostiques actuels valides d’identification d’une ICD. Il n’a cependant pas été possible de définir précisément leurs places dans la démarche diagnostique, notamment car plusieurs stratégies diagnostiques existent.

La détection de la glutamate déshydrogénase de C. difficile avec une méthode immuno-enzymatique ou immuno-chromatographique peut être utilisée uniquement comme examen de tri, devant être suivie en cas de résultat positif, d’un examen permettant de déterminer le caractère toxinogène du C. difficile ainsi identifié.

Les TAANs utilisés doivent cibler le gène de la toxine B et/ou de la partie conservée du gène de la toxine A de C. difficile pour reconnaître la quasi-totalité des souches, sachant qu’avec ce type de test :

• un résultat négatif ne doit notamment pas faire oublier la probabilité d’une infection à C. difficile due à une souche produisant la toxine binaire (codée par un gène spécifique) ;
• un résultat positif ne doit pas faire oublier la probabilité d’un portage asymptomatique d’une souche toxinogène de C. difficile ;
• un résultat positif ne permet pas d’identifier la souche 027, ce qui nécessite le ciblage de son gène régulateur.

En conséquence, le diagnostic doit être posé et la décision de traitement prise sur l’ensemble des données à la disposition du clinicien, et pas seulement sur le résultat du TAAN, qui doit faire l’objet d’un dialogue biologico-clinique. Les techniques de TAANs sont de type PCR (plus étudiée et plus utilisée) ou de type LAMP ; le résultat d’un TAAN est qualitatif.

Par ailleurs, l’indication de recherche de C. difficile est une suspicion d’ICD en cas de :

• diarrhée survenant post-antibiothérapie ;
• diarrhée nosocomiale ;
• diarrhée communautaire persistante et sans amélioration au-delà de 3 jours malgré le traitement symptomatique ou associée d’emblée à des signes de gravité, avec ou sans antibiothérapie ;
• colite pseudo-membraneuse.

La recherche de C. difficile n’a pas d’utilité dans le suivi du traitement.