Personnes en situation de prostitution/travailleurs du sexe : la HAS publie un état des lieux sanitaire pour améliorer l’accompagnement de ces personnes

A la demande de la Direction Générale de la Santé, la HAS a réalisé un état des connaissances sur la situation sanitaire des personnes en situation de prostitution/travailleurs du sexe  et sur leurs facteurs de vulnérabilité sanitaire. Ce rapport comporte également une synthèse des recommandations de bonnes pratiques sur les infections sexuellement transmissibles (IST) et sur d’autres pathologies qui peuvent affecter ces personnes. Ce travail, quel que soit le contexte législatif, est un préalable indispensable à l’élaboration d’une politique de réduction des risques d’autant que peu de données sont disponibles, y compris sur le nombre de personnes concernées par la prostitution, avec des écarts de 1 à 20 selon les études.

La HAS souligne l’importance de poursuivre les politiques de prévention et de dépistage, notamment les actions de réduction des risques par le biais d’acteurs de proximité tels que les associations et les professionnels de santé (distribution de préservatifs et de lubrifiants, sessions d’information et de rencontres entre pairs, prévention des violences, etc.).

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Un premier état des lieux qui met en lumière la méconnaissance de leur situation sanitaire

Un risque d’IST des personnes en situation de prostitution corrélé aux autres facteurs de vulnérabilité (psychologique, précarité sociale, économique ou administrative)

La prostitution ne constitue pas en soi un facteur de risque d’infection par le VIH ; c’est uniquement lorsqu’elle est associée à d’autres facteurs de vulnérabilité psychologique ou de précarité sociale économique ou administrative que ce risque augmente. En effet, ces difficultés amènent souvent ces personnes à céder aux pressions de leur entourage ou aux clients et à accepter par exemple un rapport sexuel non protégé. En revanche, chez les hommes, le sur-risque reste incertain lorsque l’on compare la prévalence du VIH/Sida chez ce sous-groupe à la prévalence du VIH/Sida chez les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes en population générale.

Si le niveau d’information sur l’infection par le VIH semble satisfaisant, les risques associés aux IST semblent beaucoup moins connus. La HAS recommande de diffuser, auprès des personnes en situation de prostitution/TDS, une information adaptée sur les moyens de prévention de ces infections, leur dépistage et sur les parcours de soins recommandés en cas d’atteinte.

Par ailleurs, il existe peu de données sur la prévalence des hépatites B et C chez les personnes en situation de prostitution/TDS. Toutefois, les quelques données européennes disponibles semblent indiquer que les personnes en situation de prostitution/TDS sont davantage vaccinées contre le VHB que la population générale.

Une activité qui surexpose aux violences physiques et verbales      

Les personnes en situation de prostitution/TDS sont davantage victimes d’injures, de menaces et de violences physiques, surtout lorsque l’activité est exercée dans la rue. Les femmes sont majoritairement victimes de ces mauvais traitements. De nombreuses études laissent penser qu’à l’issue de ces violences, peu de victimes consultent un médecin ou les déclarent à la police. La prévention de ce type de violences demeure donc un axe important de l’amélioration de leur prise en charge.

Une consommation de tabac et de cannabis au-dessus de la moyenne de la population

Si la consommation d’alcool des personnes en situation de prostitution/TDS n’est pas plus élevée que celle de la population générale, ce n’est pas le cas pour celle de tabac et de cannabis. En effet, 46% des femmes, 65% d’hommes et 51% des transgenres en situation de prostitution/TDS sont fumeurs de tabac.

Les données concernant la consommation des autres drogues restent limitées dans cette population. Cependant, il convient de distinguer l’usage de drogues dans un but sexuel et dans d’autres cadres. La consommation de drogues dans le cadre des rapports sexuels (notamment drogues de synthèse) pourrait être à l’origine de prises de risques importantes.

Facteurs de vulnérabilité sanitaires

La précarité, la clandestinité, la discrimination (crainte ou subie): des éléments de vulnérabilité aux impacts multiples

La précarité économique et sociale a un impact sur la capacité des personnes en situation de prostitution/TDS à refuser des rapports sexuels non protégés, sur leur accès à une couverture d’assurance maladie (par manque d’information ou en raison de la complexité des démarches administratives à entreprendre), à l’information médicale et aux soins ainsi que sur leur accès au logement.

De même, la clandestinité ou l’activité dans des zones isolées augmente le risque d’accepter des rapports sexuels non protégés et le risque de violences. Selon une étude européenne menée par la London School of Hygiene and Tropical Medicine, le fait d’exercer la prostitution sous la contrainte et d’être victime d’un réseau de traite des êtres humains expose les personnes à des risques sanitaires extrêmement élevés.

Par ailleurs, les personnes en situation de prostitution/TDS craignant d’être discriminées par les professionnels de santé, les représentants de l’administration ou de la police, en viennent à dissimuler leur activité, voire à renoncer à recourir aux structures de soins et/ou aux structures publiques.

La prostitution occasionnelle et le démarrage de cette activité correspondent à des situations de vulnérabilité accrue en raison d’un isolement plus grand

Les personnes débutant leur activité et/ou exerçant une activité occasionnelle sont susceptibles d’être moins informées en matière de prévention en raison d’un isolement plus grand (pas d’échange avec d’autres personnes en situation de prostitution/TDS et moindre accès aux associations). Elles sont également exposées à des demandes particulières de certains clients qui souhaitent obtenir des rapports sexuels proches de ceux qui ont lieu en dehors de la prostitution (« girl friend experience »), c’est-à-dire sans préservatif.

Enfin, la HAS souligne que tout changement de la législation devrait s’accompagner de mesures de l’impact des politiques mises en place par des indicateurs sanitaires.