Évaluation de thrombectomie des artères intracrâniennes par voie endovasculaire

Objectif

Évaluation de l’efficacité et la sécurité de la thrombectomie mécanique (TM) pour le traitement des accidents vasculaires cérébraux ischémiques (AVCi) à la phase aiguë.

Méthode

La méthode d’évaluation est basée sur:

• le rapport d’évaluation technologique sur la TM élaboré en 2015 dans le cadre du projet EUnetHTA (European Network for Health Technology Assessment). Ce rapport, pour lequel la HAS a été relecteur, présente une analyse exhaustive des données de la littérature;
• une recherche bibliographique complémentaire qui vise à identifier les publications publiées depuis la finalisation du rapport EUnetHTA;
• la consultation des organismes de professionnels de santé concernés, en tant que parties prenantes, notamment sur les conditions de réalisation de la technique et les critères d’éligibilité des patients à la technique.

Résultats

Au total, les données de la littératures analysées suggèrent que la thrombectomie mécanique en association à la fibrinolyse IV, lorsqu'elle est utilisée conjointement avec l'imagerie artérielle non invasive, chez certains patients ayant présenté un AVC ischémique aiguë de la circulation antérieure, et lors de l'utilisation des dispositifs de deuxième génération (retriever stent), a un effet bénéfique sur la morbidité et l’impact fonctionnel (autonomie et dépendance), et la qualité de vie à 90 jours, mais aucun effet sur la mortalité toutes causes confondues à 90 jours.

Les résultats des neuf études contrôlées et randomisées et des six études complémentaires n’ont pas mis en évidence de signaux négatifs sur la sécurité de la thrombectomie mécanique à l'égard de la mortalité toutes causes à 90 jours, des symptômes d’hémorragie intracérébrale et de la récidive des accidents vasculaires cérébraux ischémiques par rapport au traitement standard, chez des patients sélectionnés.

Les différentes recommandations de bonne pratique analysées s’appuient principalement sur les études contrôlées randomisées analysées dans ce rapport, et sont convergentes pour préconiser l’introduction de la thrombectomie mécanique dans la prise en charge de l’AVC ischémique à la phase aigüe. Par ailleurs, elles préconisent pour la pratique clinique l’utilisation des dispositifs étudiés dans les cinq essais les plus récents, principalement les stents retrievers.

Dans l’ensemble, les parties prenantes indiquent que la thrombectomie mécanique trouve sa place dans la stratégie de prise en charge de l’AVCi de moins de 6 heures, consécutif à une occlusion de l’ACI de l’ACM proximale à la phase aigüe. L’imagerie cérébrale et vasculaire est un préalable pour poser l’indication de TM. La décision de réaliser la thrombectomie doit être prise conjointement par un neurologue vasculaire travaillant dans une unité neurovasculaire (UNV) et un neuroradiologue interventionnel expérimenté. Les neurologues soulignent l’imprécision des complications rapportés notamment pour les ruptures. Les anesthésistes précisent que la réalisation de la technique nécessite un plateau complet d’urgence neuroradiologique avec un anesthésiste disponible et un IADE. Le choix de la modalité anesthésique dépend de l’état clinique du patient.

Les parties prenantes indiquent des points qui restent à documenter pour la recherche clinique, notamment les AVCi hors délais, l’intérêt de la TM chez les patients ayant un score NIHSS bas, l’anesthésie générale comparée à l’anesthésie locale.

Conclusion

Considérant l’ensemble des données disponibles et notamment le bénéfice sur la morbidité, l’impact fonctionnel (autonomie et dépendance) et la qualité de vie à 90 jours, la HAS considère que la technique de thrombectomie mécanique présente un intérêt dans la prise en charge des patients ayant un AVC ischémique aigu, en rapport avec une occlusion d’une artère intracrânienne de gros calibre de la circulation antérieure, visible à l’imagerie dans un délai de 6 heures après le début des symptômes, soit d’emblée en association avec la thrombolyse intraveineuse (IV), soit en technique de recours : après échec d’un traitement par thrombolyse IV ou seul en cas de contre-indication à la thrombolyse IV. Elle préconise de plus la mise en place d’un registre exhaustif des patients traités par cette technique, pour suivre la diffusion de la technique et disposer de données d’utilisation en pratique courante.