Prise en charge initiale des patients adultes atteints d’accident vasculaire cérébral - aspects médicaux

Les recommandations concernent la prise en charge thérapeutique des patients atteints d’accident vasculaire cérébral (AVC) à la phase aiguë, c’est-à-dire environ dans les 15 premiers jours, à l’exclusion de l’hémorragie méningée. Les questions abordées sont les suivantes :

1. Diagnostic de l’AVC, de sa nature et de son territoire
2. Surveillance initiale neurologique et des paramètres vitaux
3. Prise en charge des complications générales
4. Prise en charge des complications neurologiques
5. Traitement de l’AVC ischémique artériel
6. Traitement des thromboses veineuses cérébrales
7. Indications du traitement neurochirurgical
8. Indications de la prise en charge en réanimation médicale
9. Unités neurovasculaires
10.    Organisation de la filière de soins, prise en charge préhospitalière

L'AVC est une urgence diagnostique et thérapeutique

Tous les professionnels de santé doivent considérer l’AVC comme une urgence médicale. Le transfert du patient à l’hôpital, idéalement directement dans une unité neuro-vasculaire, doit être le plus rapide possible. L’appel au centre 15 est recommandé.

Gestes à faire et à ne pas faire lors de la prise en charge pré-hospitalière

• S’assurer de l’absence d’une menace vitale immédiate.
• Évaluer le niveau de vigilance, l’importance du déficit (existence ou non d’une atteinte de l’étage céphalique, possibilité de motricité des membres supérieurs et inférieurs contre résistance ou contre pesanteur).
• Préciser le début des troubles neurologiques (par le patient lui-même ou par un témoin), ainsi que les traitements antérieurs et actuels et transmettre ces informations au service d’accueil.
• Mesurer la pression artérielle en décubitus strict.
• Organiser le transfert immédiat vers une unité neuro-vasculaire.
• Si le patient a une famille, le faire accompagner par un membre de la famille.
• Raccourcir les délais de prise en charge par un neurologue en milieu hospitalier.
• En cas d’AIT, organiser le bilan étiologique sans délai.
• Ne pas entreprendre de traitement antihypertenseur, sauf en présence d’une décompensation cardiaque.
• Ne pas utiliser de corticoïdes.
• Ne pas utiliser d’héparine.
• Ne pas faire d’injection intramusculaire.

Prise en charge hopitalière

1. Mesures générales

Les paramètres vitaux doivent être régulièrement surveillés, en particulier la pression artérielle. Un ECG est réalisé dès le début de la prise en charge.

Les troubles de la déglutition doivent être recherchés systématiquement avant la première alimentation. 
La liberté des voies aériennes supérieures doit être assurée, l’encombrement bronchique et les pneumopathies d’inhalation prévenus. L’oxygénothérapie systématique n’est pas recommandée. 
Il est recommandé de traiter une hyperthermie > 37,5 °C par un antipyrétique type paracétamol.
Si une perfusion IV est nécessaire, il est recommandé d’utiliser du sérum physiologique.
Il est recommandé de traiter par insulinothérapie les patients dont la glycémie est ≥ 10 mmol/l.

2. Pression artérielle

Il est recommandé de respecter l’hypertension artérielle (HTA) à la phase aiguë d’un AVC ischémique sauf dans les cas suivants :

a) si un traitement fibrinolytique est indiqué : la pression artérielle doit être < 185/110 mmHg ;

b) si un traitement fibrinolytique n’est pas indiqué :

• en cas de persistance d’une HTA > 220/120 mmHg,
• en cas de complication menaçante de l’HTA ;

en cas d’hémorragie cérébrale, certains recommandent de traiter si la pression artérielle est > 185/110 mmHg, mais il n’y a pas de preuve à l’appui de cette attitude.

Pour traiter l’HTA, la perfusion IV d’urapidil ou de labétalol ou de nicardipine est recommandée, en évitant les doses de charge. 
La PA doit être abaissée progressivement et maintenue < 220/120 mmHg, en surveillant l’état neurologique afin de dépister l’aggravation du déficit. L’objectif tensionnel est à adapter au cas par cas.
Il est recommandé de maintenir le traitement antihypertenseur préexistant.

3. Complications thrombo-emboliques veineuses

Le lever précoce est recommandé autant que faire se peut.

• AVC ischémique avec immobilisation : le traitement préventif des complications thromboemboliques par HBPM à faibles doses est recommandé dès les 24 premières heures, en tenant compte du risque hémorragique intra et extracrânien. Sinon, contention élastique.
• AVC hémorragique avec immobilisation : contention élastique immédiate ; héparinothérapie à doses préventives à discuter après 24-48 heures.

4. Œdème cérébral

Les corticostéroïdes ne doivent pas être utilisés pour traiter l’œdème cérébral. Les agents hyperosmolaires (mannitol, glycérol) peuvent être utilisés.

5. Épilepsie

Un traitement antiépileptique préventif n’est pas recommandé.

6. Traitement antithrombotique de l’AVC ischémique

Un traitement antiplaquettaire par aspirine (160 à 300 mg/j) est recommandé dès que possible après un AVC ischémique artériel, sauf si un traitement fibrinolytique est envisagé.

L’utilisation systématique d’héparine (héparine non fractionnée, HBPM ou héparinoïdes) à doses curatives n’est pas recommandée à la phase aiguë de l’AVC ischémique, y compris dans la fibrillation auriculaire non valvulaire. Elle peut être utilisée dans des indications sélectives, présumées à haut risque de récidive ou d’extension des phénomènes thromboemboliques.

7. Traitement thrombolytique de l’AVC ischémique

Le rt-PA (altéplase) par voie IV est recommandé en cas d’AVC ischémique de moins de 3 heures, dont l’heure de début peut être précisée avec certitude, en l’absence de contreindications. 
Il est recommandé de ne pas utiliser le rt-PA en dehors d’une structure spécialisée dans la prise en charge des AVC.

8. Traitement neurochirurgical

Il se discute dans des cas particuliers rares d’hémorragie cérébrale, d’infarctus cérébelleux et d’infarctus hémisphérique malin.

9. Indications de la prise en charge en réanimation médicale

Les indications de la prise en charge en réanimation sont rares :

• traitement des comorbidités sévères curables chez les patients ayant un bon pronostic neurologique, telles que pneumopathie de déglutition, embolie pulmonaire ;
• hypertension intracrânienne si un geste chirurgical est envisageable ;
• situations neurologiques instables et réversibles, telles que thromboses veineuses cérébrales avec troubles de conscience, état de mal épileptique, éclampsie