Cadre général d’évaluation des démarches d’analyse des évènements indésirables associés aux soins

La recherche en gestion des risques prône depuis 20 ans l’organisation d’un retour d’expérience (REX) dans la santé, c’est-à-dire l’organisation d’une détection et d’une analyse des événements indésirables qui surviennent dans la pratique quotidienne pour en tirer des enseignements et limiter leur reproduction.

La  HAS dans le cadre de ses missions promeut le retour d’expérience, notamment en renforçant la déclaration des événements indésirables associés aux soins (EIAS) et leur analyse dans le cadre du dispositif de certification des établissements et d’accréditation des médecins.

Ce document définit les caractéristiques communes auxquelles doivent répondre les démarches d’analyse de type REX entreprises par des professionnels ou des organisations. Il s’agit d’un cadre général conçu pour permettre à tous les professionnels ou organisations délivrant des soins d’évaluer leur maîtrise du processus d’analyse et l’organisation du retour d’expérience, quelle que soit la méthode d’analyse utilisée et quelle que soit la gravité des événements pris en charge.

Il s’adresse à tous les professionnels de santé délivrant des soins, quels que soient leur mode et leur lieu d’exercice : en cabinet en ville, en établissement de santé ou dans des structures médico-sociales. Il s’adresse également aux professionnels non soignants ayant une responsabilité dans l’organisation et la supervision des soins (personnel administratif et de direction, agence de contrôle) ou une expertise en qualité et gestion des risques (coordonnateur de la gestion des risques, gestionnaire des risques, qualiticien, etc.).

Quatre étapes indispensables pour réaliser l’analyse des EIAS

Connaitre 

Les EIAS sont identifiés, leur collecte est organisée. Ceux qui seront analysés sont sélectionnés sur la base de critères prédéfinis et documentés.

Comprendre 

Il s’agit de présenter de manière chronologique complète, précise et non interprétative l’événement (« que s’est-il passé ? »), puis de procéder en équipe à son analyse approfondie et systémique (« pourquoi est-ce arrivé ? »). Il existe plusieurs outils d’analyse systémique disponibles (par exemple la grille de type ALARM utilisée dans les RMM) qui permettent, après avoir identifié la ou les causes immédiates d’un EIAS (problèmes de soins, dysfonctionnements, etc.), de poursuivre l’analyse afin d’en rechercher les causes profondes, appelées aussi facteurs contributifs. Enfin, l’analyse de la façon dont l’EIAS a été géré permet d’identifier les barrières qui ont cédé ou tenu. Des enseignements sont alors retirés de cette analyse (« qu’avons-nous appris ? »).

Agir

Un plan d’action est alors défini afin d’améliorer la qualité des soins et la sécurité du patient pour le risque considéré : prévention, récupération, atténuation ou éventuellement évitement. Parmi ces actions, l’information du patient et de son entourage est précoce et primordiale. Ces actions sont tracées, suivies et évaluées.

Partager

Communiquer en échangeant les enseignements tirés de l’analyse est indispensable pour permettre la progression des professionnels et des organisations. La traçabilité et l’archivage (la « mémoire» de l’organisation) sont réalisés. Tous les documents relatifs à un REX sont anonymes et archivés avec les autres documents qualité du secteur d’activité.

Contenu du référentiel

Le référentiel générique comporte 23 critères regroupés selon deux axes servant de références pour l’évaluation du dispositif de REX quel que soit le secteur de délivrance des soins (en ville, en médico-social ou sanitaire).

• Un axe 1 : réaliser l’analyse des EIAS

• Un axe 2 : organiser l’analyse des EIAS

Afin de rendre plus pratique ce référentiel générique, une description de chaque critère et une liste d’éléments à évaluer sont proposées en annexe du document. Une concertation sera réalisée avec les milieux professionnels ultérieurement pour définir la pertinence de décliner par secteur ce référentiel.

Les étapes de l’évaluation

L’évaluation se déroule en 3 étapes. Elle peut être renouvelée régulièrement afin de s’inscrire dans une démarche d’amélioration continue de la qualité.