Utilité clinique des signatures génomiques dans le cancer du sein de stade précoce - Rapport d'évaluation

Objectif

L’objectif de ce travail est d’évaluer, en vue d’un remboursement par l’Assurance Maladie, l’utilité clinique de chacune des quatre signatures génomiques (Oncotype Dx, Mammaprint, Endopredict, Prosigna) prises en charge de façon temporaire et dérogatoire dans le cadre du Référentiel des actes innovants hors nomenclatures (RIHN). Ces signatures sont utilisées en vue d’optimiser la décision d’administrer ou non une chimiothérapie adjuvante (CTA) dans certains cas de cancer du sein de stade précoce.

Méthode

La méthode d’évaluation utilisée dans ce rapport est fondée sur une recherche systématique des études d’impact clinique dans le but d’effectuer une analyse critique de la littérature en collaboration avec un groupe de travail pluridisciplinaire (experts extérieurs). Le point de vue des parties prenantes (organismes professionnels et associations de patients) et la position institutionnelle de l’Institut National du cancer (INCa) après relecture du document ont été également recueillis dans un second temps.

Conclusions

La HAS conclut que les signatures génomiques n’ont pas vocation à se substituer aux critères cliniques et anatomopathologiques traditionnels dont la HAS rappelle le rôle essentiel pour la décision de CTA dans la majorité des cas.

Par ailleurs, au regard du contexte de prise en charge français, la  HAS a identifié une population d’intérêt de taille restreinte et bien définie chez qui un intérêt potentiel à utiliser les signatures génomiques en complément des critères cliniques et anatomopathologiques traditionnels existerait.Il s’agit  des cas d’incertitude décisionnelle de CTA, sans discordance clinico-pathologique majeure, et présentant les caractéristiques suivantes :

• adénocarcinome infiltrant entre un et cinq centimètres de diamètre, prioritairement canalaire, de statut phénotypique hormonodépendant et HER2- ;
• envahissement ganglionnaire microscopique ou absent ;
• tumeur de prolifération intermédiaire (grade 2 histopronostique) ;
• vérification effective de l’absence d’indication préalable de CTA basée sur d’autres critères complémentaires tels que l’âge de la patiente ou la présence d’emboles lymphovasculaires.

Compte tenu des données disponibles^[1], la Haute Autorité de santé considère prématuré, de préconiser l’utilisation en routine de signatures génomiques dans le cancer du sein de stade précoce et est défavorable à leur remboursement par l’Assurance Maladie.

Néanmoins, au regard de l’intérêt potentiel précédemment évoqué, la HAS souligne la nécessité de colliger les données prospectives et comparatives dans la population restreinte d’intérêt, et ce dans un contexte de recherche clinique ou de soutien à l’innovation (Référentiel des actes Innovants Hors Nomenclature (RIHN) notamment) afin de permettre à terme, en complément des études cliniques internationales en cours, une réévaluation par la HAS en vue du remboursement par l’assurance maladie.

C’est pourquoi, la HAS recommande la poursuite de la prise en charge dérogatoire au titre du RIHN pour les signatures génomiques évaluées et éligibles à cette modalité de financement.

La HAS recommande toutefois fortement que cette prise en charge dérogatoire soit réellement conditionnée au recueil exhaustif de données manquantes dans le cadre d’une étude clinique prospective, comparative, portant sur l’ensemble des signatures génomiques concernées. Cette étude clinique devra permettre d’évaluer l’utilité clinique des signatures génomiques dans la population restreinte d’intérêt telle qu’elle a été identifiée, conformément aux exigences méthodologiques décrites dans le rapport d’évaluation