Infection par Helicobacter pylori chez l’adulte : la HAS précise les actes de diagnostic et les modalités de traitement

L’infection à H. pylori est répandue dans le monde. Ce bacille colonise exclusivement la muqueuse gastrique. La contamination se fait dans l’enfance, essentiellement dans les cinq premières années de vie. En France, la prévalence est de l’ordre de 15 à 30 %. Elle est plus faible chez les moins de 30 ans (moins d’une personne sur cinq), plus répandue après l’âge de 50-60 ans (environ une personne sur deux). Elle est élevée chez les personnes provenant des régions de forte endémie - Maghreb, Afrique, Asie - (80 %). On estime que 6 à 10% des malades infectés développeront un ulcère et que 1 % développera un adénocarcinome gastrique après plusieurs décennies.  

Des pratiques qui justifient une mise au point en matière de diagnostic et de traitement

On observe aujourd’hui que les pratiques médicales diffèrent des recommandations. Ainsi, certaines indications de recherche d’une infection à H. pylori sont insuffisamment connues, notamment les antécédents familiaux de cancer gastrique. Il arrive également que les méthodes diagnostiques soient mal utilisées, comme la sérologie utilisée à tort pour contrôler l’efficacité du traitement. De même, au niveau du traitement, la trithérapie est encore parfois prescrite sans évaluation préalable de la sensibilité bactérienne aux antibiotiques et les mêmes antibiotiques réutilisés après un premier échec du traitement. Enfin, le contrôle de l’efficacité du traitement (test à l’urée marquée) n’est pas systématique.

Par ailleurs, le traitement d’éradication de la bactérie, fondé sur l’antibiothérapie, a évolué ces dernières années du fait de la progression de l’antibiorésistance (résistance à la clarithromycine en particulier). Dans ce contexte, les pratiques diagnostiques et thérapeutiques doivent s’adapter.

Quand rechercher et traiter une infection à H. pylori ?

La recherche d’une infection à H. pylori est préconisée face à un ulcère gastrique ou duodénal (ulcère actif ou antécédent d’ulcère), en cas de dyspepsie chronique sans lésion visible à la gastroscopie, s’il y a une anémie par carence en fer ou la carence en vitamine B12 sans cause retrouvée, face à un purpura thrombopénique immunologique ou à une forme de lymphome gastrique (dite du MALT -mucosal-associated lymphoid tissue). En cas de prise d’aspirine ou d’AINS chez un patient ayant un antécédent d’ulcère, la recherche et le traitement de l’infection permettent de prévenir les récidives d’ulcère. La recherche d’une infection est également indiquée en présence de facteurs de risque de cancer de l’estomac (notamment chez les apparentés au 1^er degré à un patient ayant eu un cancer de l’estomac). Enfin, elle est recommandée avant une chirurgie de l’obésité de type bypass.

Diagnostiquer…

La recherche d’une infection à H. pylori repose sur :

• une sérologie chez les patients ne présentant pas de symptôme digestif suivie d’une gastroscopie avec biopsies si la sérologie s’avère positive ;

• ou une gastroscopie avec biopsies en 1^ère intention chez les patients avec des symptômes orientant vers une pathologie digestive haute, les patients avec des facteurs de risque de cancer gastrique, en cas de lymphome gastrique du MALT ou avant une chirurgie bariatrique.

La gastroscopie avec biopsies permet de rechercher une infection à H. pylori mais aussi de détecter des lésions précancéreuses lors de l’examen anatomo-pathologique. Elle permet également de réaliser un examen bactériologique évaluant la sensibilité des bactéries aux différents antibiotiques.

…et idéalement mettre en place un traitement « guidé »

Le traitement n’est pas urgent ; il doit être différé chez la femme enceinte ou allaitante. Il doit être si possible guidé  en fonction de la sensibilité de la bactérie aux antibiotiques, notamment à la clarithromycine. Dans ce cas, il est possible de traiter le patient efficacement par « trithérapie guidée » pendant 10 jours. L’efficacité du traitement doit être systématiquement contrôlée par un test à l’urée marquée car aucun antibiotique n’est efficace à 100 %.

Si l’évaluation de la sensibilité de la bactérie aux antibiotiques n’a pas pu être réalisée, le traitement est alors « probabiliste ». Il est aujourd’hui nécessaire de recourir à des quadrithérapies associant un inhibiteur de la pompe à protons (IPP) et 3 antibiotiques pendant 10 à 14 jours. Deux types de quadrithérapies existent, l’une dite « concomitante » sur 14 jours (IPP, amoxicilline, clarithromycine, métronidazole) et l'autre « avec bismuth » sur 10 jours (IPP, sel de bismuth, tétracycline, métronidazole). La quadrithérapie « avec bismuth » est à privilégier en cas de prise antérieure de macrolide ou d’allergie à l’amoxicilline. Là encore, un test de contrôle à l’urée marquée est recommandé. On notera que les anciennes modalités de traitement « probabiliste » par trithérapie de 7 jours associant un IPP et 2 antibiotiques ne sont plus efficaces face à l’augmentation des antibiorésistances.

Partager l’information avec le patient et entre professionnels

La HAS souligne que le succès du traitement repose sur l’information du patient, son adhésion au traitement et la prise de celui-ci jusqu’à son terme. Un document d’information pour les patients devrait d’ailleurs être publié en 2018.

La réussite du traitement  nécessite également une bonne coordination de la prise en charge entre les différents professionnels de santé. Dans cet objectif, 5 exemples de courrier entre médecin généraliste et gastroentérologue ont été réalisés, listant l’ensemble des points critiques à ne pas oublier.