Évaluation de la recherche des papillomavirus humains (HPV) en dépistage primaire des lésions précancéreuses et cancéreuses du col de l’utérus et de la place du double immuno-marquage p16/Ki67

Les recommandations formulées concernent les femmes éligibles au dépistage du cancer du col de l’utérus, immunocompétentes, n’ayant pas eu d’hystérectomie totale et âgées de 25 à 65 ans. En l'état actuel des connaissances, la conduite à tenir sera la même pour les femmes vaccinées ou non contre les HPV.

Messages clés

Maintien des modalités de dépistage du CCU et des stratégies de triage pour les femmes âgées de 25 à 30 ans

• Entre 25 et 30 ans, le dépistage du CCU reste fondé sur la réalisation de deux examens cytologiques à un an d’intervalle, puis 3 ans après si le résultat des deux premiers est normal.
• Dans ce cadre, l’examen cytologique en milieu liquide est recommandé : le prélèvement en milieu liquide permet la réalisation d’un test HPV sur le même prélèvement (test réflexe), et évite, en cas de cytologie anormale, une re-convocation de la femme pour effectuer un second prélèvement, alors qu’un prélèvement avec étalement sur lame la rendrait nécessaire.
• Les recommandations formulées par l’Institut national du cancer (INCa) sur la conduite à tenir devant une femme ayant une cytologie cervico-utérine anormale s’appliquent. 

Évolution des modalités de dépistage du CCU pour les femmes âgées de 30 à 65 ans

• À partir de 30 ans, la HAS recommande que le test HPV remplace l’examen cytologique en dépistage primaire du CCU.
• En se fondant sur les recommandations actuelles de dépistage du CCU, reposant sur la réalisation d’un examen cytologique à un rythme triennal entre 25 et 30 ans, le test HPV chez les femmes à partir de 30 ans, sera réalisé 3 ans après le dernier examen cytologique dont le résultat était normal.
• Le rythme entre deux dépistages par test HPV est de 5 ans, dès lors que le résultat du test est négatif.

L’auto-prélèvement vaginal (APV) : une alternative au prélèvement cervical par un professionnel de santé pour la réalisation d’un test HPV pour certaines femmes

L’APV doit être proposé, à partir de 30 ans, aux femmes non dépistées ou insuffisamment dépistées : il permet de faciliter le dépistage des femmes qui ne se font jamais dépistées ou qui ne se font pas dépister selon le rythme recommandé.

Stratégies de triage des femmes ayant un test HPV positif

Pour les femmes âgées de 30 à 65 ans, auxquelles un test HPV a été proposé en dépistage primaire du CCU, une stratégie de triage en deux temps est recommandée. Après un test HPV positif, un examen cytologique réflexe doit être réalisé.

• Si le résultat de la cytologie est ASC-US ou anomalies plus sévères, la femme doit être rappelée pour colposcopie ;
• Si le résultat de la cytologie est négatif, un test HPV est réalisé un an plus tard (voir algorithme). Si ce test HPV de triage, réalisé un an plus tard, est positif, une colposcopie doit être faite ; si ce test HPV de triage est négatif, un nouveau test de dépistage par test HPV doit être proposé 5 ans plus tard.

Place du double immuno-marquage p16/Ki67 dans la stratégie de  dépistage du CCU

Au regard des données disponibles, l’utilisation du double immuno-marquage p16/Ki67 en dépistage primaire ou comme test de triage après un test HPV positif n’est pas recommandée.

Algorithme de triage des femmes âgées de 30 à 65 ans auxquelles un test HPV a été proposé en dépistage primaire du CCU

Approche préventive globale

Le dépistage du CCU doit s’insérer dans une démarche préventive globale intégrant tous les moyens de prévention. Celle-ci repose notamment sur la vaccination, le traitement précoce des lésions pré-cancéreuses et la prise en charge adaptée et rapide des femmes atteintes de CCU.

Contexte

Depuis l’arrêté du 4 mai 2018, le dépistage du cancer du col de l’utérus (CCU) s’appuie sur un programme national de dépistage organisé (PNDO). Le PNDO repose sur les recommandations françaises actuelles pour le dépistage du CCU, c’est-à-dire la réalisation d’un examen cytologique chez les femmes asymptomatiques de 25 à 65 ans tous les 3 ans, après deux examens consécutifs normaux à un an d’intervalle. Dans ses recommandations de 2010, la HAS considérait que le passage au test HPV comme test de dépistage était prématuré mais pouvait être susceptible d’intervenir à terme lorsque le dépistage organisé serait effectif, en particulier au plan de la couverture et des mesures d’assurance qualité. La garantie de qualité du programme de dépistage du CCU est essentielle dans la mesure où ce programme s’adresse à des populations non malades, qu’il présente des risques associés (en termes d’interventions inutiles notamment), qu’il est financé collectivement et doit permettre de proposer une prise en charge de qualité équivalente à l’ensemble des femmes participantes, sur l’ensemble du territoire.

Au regard de l’évolution du contexte de dépistage du CCU en France et de la disponibilité de nouvelles données scientifiques, la Direction Générale de la Santé a souhaité que la HAS évalue la place du test HPV ainsi que le recours au double immuno-marquage p16/Ki67 dans la stratégie de dépistage primaire des lésions précancéreuses et cancéreuses du CCU.

Texte issu de la synthèse de la recommandation (en pdf).