Qualité de la prise en charge de l’AVC, l’hémorragie post-partum, l’hémodialyse et la chirurgie de l’obésité en 2017

Dans le cadre de ses missions, la HAS a évalué cette année encore les pratiques des professionnels de santé au regard des recommandations, pour l’hémorragie du post-partum, l’hémodialyse, l’AVC et la chirurgie de l’obésité. Elle en publie les résultats au niveau national mais également par établissement. Ces derniers sont consultables dès aujourd’hui sur www.scopesante.fr *.  

Hémorragie du post-partum : les professionnels se sont mobilisés mais la surveillance après l’accouchement doit être améliorée 

S’il s’agit d’une des complications obstétricales les plus graves, l’hémorragie après accouchement est toutefois évitable dans la majorité des cas. Elle se produirait dans 5% des accouchements mais certaines maternités affichent encore des taux à 19% en France. En 2017, les résultats s’améliorent : 9 femmes sur 10 ont bénéficié de mesures pour prévenir la survenue de l’hémorragie (injection d’ocytocine à la sortie du bébé et examen de l’état du placenta). Et lorsque l’hémorragie se produit, les premières actions pour limiter les complications graves ont été réalisées pour 8 femmes sur 10 (note de l’heure de diagnostic qui conditionne la chronologie des actions à réaliser, quantification du saignement, geste endo-utérin). Entre ces 2 étapes toutefois, 3 femmes sur 10 n’ont pas bénéficié dans les 2 heures après leur accouchement et avant la sortie de la salle de naissance, d’une surveillance minimale (mesure du pouls et de la tension artérielle, évaluation de la qualité du globe utérin, évaluation des pertes sanguines au moins à 2 reprises, examen général final). 

Hémodialyse : la prise en charge s’est beaucoup améliorée mais les pratiques varient encore selon les établissements et les régions

L’insuffisance rénale chronique terminale touche plus de 76 000 personnes en France. En l’absence de greffon disponible ou en raison de comorbidités, ces patients doivent bénéficier d’un traitement de filtration du sang pour pallier la défaillance de leurs reins. Dans la quasi-totalité des cas, ils sont placés sous hémodialyse, un traitement lourd qui impacte la qualité de vie. On note en 2017 que la surveillance globale de l’état de santé des patients hémodialysés est bonne et s’améliore encore : 91% des patients ont bénéficié d’un bilan sanguin régulier pour vérifier qu’ils ne présentaient pas une anémie, 84% pour vérifier leurs éventuelles carences en fer et 93% d’une surveillance de leur statut nutritionnel (ces patients sont en effet soumis à un régime alimentaire strict pour maitriser les apports en eau, minéraux et protéines). En outre, plus de 8 patients sur 10 ont eu au minimum 3 séances d’hémodialyse par semaine comme recommandé dans les bonnes pratiques ; ils sont le même nombre à avoir bénéficié d’une évaluation annuelle de la possibilité d’accès à la greffe d’un rein. Toutefois les résultats sont encore insuffisants concernant le suivi des patients identifiés comme en risque de dénutrition : 40% d’entre eux ne bénéficient toujours pas d’une consultation avec une diététicienne. Il est à noter enfin que les résultats varient énormément d’un établissement à l’autre, avec de très mauvais et d’excellents résultats. Ils varient aussi selon les régions: la Corse, la Guadeloupe, la Martinique, la Guyane et la Réunion présentent des résultats inférieurs, et parfois de beaucoup, à la moyenne nationale. 

AVC : la prise en charge en urgence s’améliore mais toutes les chances pour accéder au bon traitement ne sont pas encore du côté des patients 

Chaque année, environ 130 000 personnes sont victimes d’un AVC en France - 40 000 décèderont de ses suites et 30 000 garderont des séquelles lourdes – et sa fréquence augmente de 5% par an. Alors qu’une prise en charge dans les toutes premières heures est cruciale, seul 1 patient sur 3 (32%) est arrivé à l’hôpital dans les 4 heures suivant son AVC en 2017. Pour ces patients arrivés en urgence, la qualité de la prise en charge progresse mais nécessite encore d’être améliorée : seuls 30% ont bénéficié d’une IRM ou d’un scanner cérébral dans les 30 premières minutes comme recommandé (56% dans l’heure). Les patients ayant eu un AVC ischémique (caillot de sang) ont pu bénéficier d’une thombolyse (traitement médicamenteux) dans 27% des cas, l’un des meilleurs résultats au monde, et 4% d’une thrombectomie (traitement mécanique qui est en train de se développer).Tous patients confondus, 8 sur 10 bénéficient désormais d’une expertise neuro-vasculaire menée par un médecin spécialiste pour confirmer le diagnostic et définir les traitements adaptés ainsi que d’une évaluation par un professionnel de la rééducation. En revanche, concernant le suivi, seuls 65% des patients ont bénéficié d’un dépistage des troubles de la déglutition avant une alimentation liquide ou solide. Et à peine plus d’un patient sur 2 (54%) s’est vu programmer une consultation post-AVC pour faire un bilan de ses besoins en terme de rééducation, dépister les séquelles peu visibles et prévenir les récidives. 

Chirurgie de l’obésité : tout n’est pas réalisé pour garantir la pertinence et la réussite de chaque opération 

La chirurgie bariatrique ne peut être envisagée qu’après échec d’une prise en charge comprenant des mesures hygiéno-diététiques et un accompagnement psychologique. Même dans ce cas, elle ne peut pas être proposée systématiquement car c’est une intervention lourde qui peut entraîner des complications et qui nécessite un engagement et un suivi du patient à vie. Pourtant en amont de l’opération, 3 patients sur 10 n’ont pas bénéficié à la fois d'un bilan de leurs comorbidités, d'un bilan endoscopique et d'une évaluation psychologique, éléments minimaux indispensables pour s’assurer qu’il n’y a pas de contre-indications métaboliques ou psychologiques. En outre, l’opération d’un patient sur 2 seulement a été décidée lors d’une concertation entre professionnels de plusieurs disciplines (chirurgien, nutritionniste, endocrinologue, diététicien, psychiatre/psychologue, anesthésiste-réanimateur…) et communiquée au médecin traitant. Sur la base de ces résultats recueillis pour la première fois dans tous les établissements français, la HAS est associée à l’Assurance maladie pour publier au printemps 2018, des analyses croisées et plus complètes, comprenant également le suivi post-opératoire des patients opérés.