Vertiges positionnels paroxystiques bénins : Manoeuvres diagnostiques et thérapeutiques

Le vertige position paroxystique bénin (VPPB) est le plus fréquent de tous les vertiges : c’est un vertige rotatoire vrai, déclenché par les changements de positions de la tête, durant moins de 60 secondes, associés à un nystagmus, sans signe cochléaire ni neurologique. Il disparait spontanément dans 30 % des cas sous sept jours.

Il implique un ou plusieurs canaux semi-circulaires et provoque différents types de symptômes associés (nausées, vomissements).

L’identification du ou des canaux incriminés ainsi que la résolution des symptômes est essentiellement clinique, et requiert la maitrise de stratégies et de gestes thérapeutiques, à la fois précis et complexes, dont la maîtrise ne s’improvise pas.

Ces solutions non-médicamenteuses simples et efficaces ne peuvent être proposées que par des médecins ou des masseurs-kinésithérapeutes spécifiquement formés.

Les médecins et les masseurs-kinésithérapeutes qui n’ont pas suivi de formation spécifique doivent réorienter tout patient présentant un VPPB vers un professionnel spécialisé.

Le mode de prise en charge et les moyens utilisés pour traiter les symptômes du VPPB doivent systématiquement respecter plusieurs principes :

• un interrogatoire adapté pour identifier l’histoire et l’expression du VPPB ;

• l’exécution du test de Dix-Hallpike et du test positionnel rotatoire couché pour identifier le ou les canaux semi-circulaires incriminés ;

• l’évaluation complète de l’équilibre et des handicaps du patient ;

• l’élaboration du plan de traitement incluant la (ou les) manœuvre(s) la (les) plus adaptée(s) pour traiter les canaux semi-circulaires incriminés.

Les recommandations de bonne pratique ici présentées ont été considérées comme étant celles à mettre en œuvre prioritairement pour améliorer la qualité des soins délivrés aux patients au moment de la publication de la recommandation de bonne pratique.

Messages clés

• Le vertige position paroxystique bénin (VPPB) est le plus fréquent de tous les vertiges : c’est un vertige rotatoire vrai, déclenché par les changements de positions de la tête, durant moins de 60 secondes, associés à un nystagmus, sans signe cochléaire ni neurologique. Il disparait spontanément dans 30 % des cas sous sept jours.
• Il implique un ou plusieurs canaux semi-circulaires et provoque différents types de symptômes associés (nausées, vomissements).
• Les médecins et les masseurs-kinésithérapeutes doivent réorienter tout patient présentant un VPPB vers un professionnel spécialisé, s’ils n’ont pas suivi de formation spécifique.
• Le mode de prise en charge et les moyens utilisés pour traiter les symptômes du VPPB doivent systématiquement respecter plusieurs principes : un interrogatoire adapté pour identifier l’histoire et l’expression du VPPB, l’exécution du test de Dix-Hallpike et du test positionnel rotatoire couché pour identifier le ou les canaux semi-circulaires incriminés, une évaluation complète de l’équilibre et des handicaps du patient, l’élaboration d’un plan de traitement incluant la ou les manœuvres les plus adaptées pour traiter les canaux semi-circulaires incriminés.

Savoir réorienter le patient

• S’ils n’ont pas suivi de formation spécifique, les médecins et les masseurs-kinésithérapeutes doivent réorienter un patient présentant un VPPB vers un professionnel formé.Les professionnels formés doivent réorienter le patient vers un médecin oto-neurologue :
  • en présence des drapeaux rouges suivants : céphalées, diplopie, ataxie, acouphènes, otalgie, cervicalgies et/ou tout autre signe neurologique ;
  • en cas de nystagmus spontané :
  • nystagmus spontané torsionnel et vertical,
  • nystagmus s’inversant selon la position du regard,
  • nystagmus s’inversant spontanément,
  • nystagmus spontané sans vertige ;
  •  en cas d’apparition, immédiatement après la manœuvre déclenchante, d’un nystagmus qui dure quelques minutes, de vitesse constante sans paroxysme et ne s’accompagnant pas d’une sensation de vertige ;
  •  en cas d’évolution inattendue.

Identifier l'origine du VPPB

Le diagnostic de VPPB se pose devant un vertige ou une sensation rotatoire positionnelle déclenché au lever, au coucher ou au lit à dominante matinale avec une tendance à l’amélioration dans la journée, et associé à un nystagmus dont les caractéristiques sont précises et objectivables.

L’histoire de la maladie du patient est un critère diagnostique indispensable afin de repérer un vertige pouvant être d’origine périphérique et de préciser ces circonstances de déclenchement.

Afin de mettre en évidence l’origine du VPPB, idiopathique ou secondaire, il est suggéré d’identifier si les vertiges sont apparus à la suite d’un événement traumatique dans l’histoire du patient, tels qu’un traumatisme, une maladie virale ou une manipulation cervicale.

Lors de l’examen du patient, le clinicien déclenche en premier un nystagmus positionnel typique dépendant du canal impliqué sur la base de la symptomatologie.

Le diagnostic du VPPB est clinique et permet d’identifier l’origine du VPPB :

• canal semi-circulaire postérieur ;
• canal semi-circulaire antérieur (= supérieur) ;
• canal semi-circulaire horizontal (= latéral) ;
• cas particuliers :
• VPPB présentant des formes multicanalaires ou bilatérales,
• VPPB ressenti mais sans nystagmus visible,
• conversion de canal.

Choisir les bonnes manœuvres

Le traitement du VPPB est clinique, et dépend notamment du canal semi-circulaire impliqué.

Savoir prescrire

Continuité de la rééducation

Éducation du patient et de son entourage