Dosage de la vitamine C dans le sang

Contexte - Objectif

Le dosage de la vitamine C dans le sang se situe parmi les 60 examens de la liste complémentaire du Référentiel des actes innovants hors nomenclature (RIHN) les plus réalisés en 2016, avec plus de 40 000 dosages déclarés à la DGOS par les établissements de santé français, soit un coût de plus d’un million d’euros (dosage référencé sous les codes K092, K093 et K174). S’il est reconnu qu’une carence profonde et prolongée en vitamine C peut entraîner la survenue de manifestations cliniques caractéristiques du scorbut, cette affection est de nos jours très rare et son diagnostic ne peut a priori pas expliquer ce nombre de dosages. Or, en marge du scorbut, les indications qui pourraient expliquer le recours à ce dosage n’apparaissent pas d’emblée évidentes, comme en attestent les résultats d’une enquête de pratiques hospitalière menée par la HAS auprès de onze établissements de santé, qui ont montré une forte hétérogénéité des indications de prescription en fonction des établissements. En outre, l’administration empirique de vitamine C est moins coûteuse que le dosage et ne présente aucun risque toxique aux doses classiquement recommandées. Dans ce contexte, la HAS a décidé de s’autosaisir afin de déterminer si l’utilisation du dosage sanguin de la vitamine C pourrait justifier d’une inscription à la Nomenclature des actes de biologie médicale (NABM) dans un ou plusieurs des principaux contextes d’utilisation de ce dosage rapportés par les établissements de santé, à savoir : chirurgie bariatrique, dénutrition, malabsorption digestive, nutrition artificielle et dialyse. La confirmation biologique de diagnostic de scorbut suspecté cliniquement a été considérée comme une indication acquise.

Méthode

Afin de déterminer si la mise en œuvre du dosage de la vitamine C dans les contextes cliniques prémentionnés repose ou non sur un intérêt consensuellement reconnu par les professionnels des spécialités concernées, la méthode choisie a reposé sur une analyse critique des données de recommandations de bonne pratique de prise en charge des patients dans les contextes évalués, établies par un large panel d’agences de santé et sociétés savantes françaises et internationales, et identifiées par une recherche documentaire systématique, conjointement à une interrogation des CNP de biologie médicale, CNP d'endocrinologie, diabétologie et maladies métaboliques, CNP de gériatrie, CNP d’hépato-gastroentérologie, CNP de néphrologie et CNP de nutrition en tant que parties prenantes.

Conclusions

Les conclusions de la HAS quant à l’intérêt et aux conditions d’utilisation semblant raisonnées du dosage de la vitamine C dans le sang sont les suivantes :

• le dosage sanguin de la vitamine C est associé à des difficultés pré- et post-analytiques substantielles dont le principal risque peut être de conduire à un surdiagnostic de déficits en vitamine C. Par conséquent, il semble souhaitable que l’utilisation de ce test se limite à la confirmation diagnostique de scorbut chez les patients présentant des symptômes cliniquement évocateurs d’une carence prolongée en vitamine C (hémorragies diffuses, atteintes gingivales, arthralgies, troubles de la cicatrisation) ;
• en l’absence de symptômes cliniquement évocateurs d’une carence prolongée en vitamine C, le dosage de vitamine C n’apparaît indiqué dans aucun des contextes suivants :
• bilans nutritionnels pré- et postopératoire de chirurgie bariatrique,
• bilan de dénutrition,
• bilan nutritionnel du patient atteint de maladie malabsorptive,
• bilan nutritionnel du patient sous nutrition artificielle,
• bilan nutritionnel du patient dialysé ;
• la HAS relève qu’une inscription à la NABM n’apparaît pas nécessaire pour prendre en charge les patients concernés par une suspicion de diagnostic de scorbut lorsqu’ils sont pris en charge en milieu hospitalier, ce qui est généralement le cas.