Pertinence des soins en cardiologie

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Insuffisance cardiaque

Ne pas envisager de traitement de resynchronisation chez les patients avec insuffisance cardiaque à fonction systolique altérée et durée de QRS < 130 ms, hors situations particulières.

Dans l’insuffisance cardiaque systolique, l’allongement de la durée du QRS (QRS > 130 ms) est associé à une meilleure réponse au traitement de resynchronisation. De plus, les études réalisées seulement chez les patients avec QRS fins (< 120-130 ms) n’ont pas montré le bénéfice de ces traitements. En 2017, selon l’étude des pratiques européenne CRT2, la resynchronisation était réalisée chez 9 % des patients avec des QRS < 120 ms et 15 % des patients avec des QRS < 130 ms.

 

Ne pas envisager l’implantation d’un défibrillateur automatique implantable chez les patients en insuffisance cardiaque NYHA stade IV, réfractaires au traitement médical, sauf s’ils sont candidats à une resynchronisation, une assistance ventriculaire ou à une transplantation cardiaque.

L’implantation d’un défibrillateur automatique implantable en prévention primaire n’est licite que si l’espérance de vie est supérieure à 1 an et en l’absence de comorbidités sévères. Ces patients sont souvent référés en urgence pour cette intervention, inappropriée en l’absence de bénéfice escompté.

 

La ventilation auto-asservie n’est pas recommandée pour les patients insuffisants cardiaques avec FEVG ≤ 45 % et apnée centrale prédominante.

Une augmentation de la mortalité (mortalité globale et mortalité cardio-vasculaire) a été observée dans l’étude SERVE-HF^[1]. Ces résultats sont encore insuffisamment connus, de nombreux patients dans ces situations continuent à recevoir ces traitements.

 

Il n’y a pas lieu d’associer un ARA 2 à une bithérapie : IEC + Anti-aldostérone chez les patients avec insuffisance cardiaque à fonction systolique altérée.

L’association des trois médicaments : antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II, inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine et antagoniste des récepteurs de l’aldostérone, augmente le risque d’insuffisance rénale et d’hyperkaliémie.

 

Les inhibiteurs calciques bradycardisants (diltiazem, vérapamil) ne sont pas recommandés chez les patients avec insuffisance cardiaque à fonction systolique altérée.

Ces inhibiteurs calciques ont un tropisme myocardique marqué et peuvent favoriser la décompensation cardiaque et augmenter le risque d’hospitalisation.

 

Les AINS et les Coxibs ne sont pas recommandés pour les patients avec insuffisance cardiaque.

Ces traitements, en induisant une rétention hydrosodée, réduisent l’action des diurétiques et peuvent favoriser la décompensation cardiaque, dégrader la fonction rénale et augmenter le risque d’hospitalisation. Ces médicaments sont souvent utilisés en automédication.

[1] Cowie MR, Woehrle H, Wegscheider K, Angermann C, d'Ortho MP, Erdmann E, et al. Adaptive servo-ventilation for central sleep apnea in systolic heart failure. N Engl J Med 2015;373(12):1095-105

 

Valvulopathie

Les anticoagulants oraux directs (inhibiteurs directs de la thrombine [anti-IIa], inhibiteurs directs du facteur Xa [anti Xa]) sont contre-indiqués chez les patients porteurs de valves mécaniques.

L’étude clinique RE-ALIGN^[2] a montré un risque plus important de thrombose de valve ou d’AVC et d’événements hémorragiques chez les patients ayant bénéficié d’une chirurgie pour prothèse valvulaire cardiaque mécanique et traités par dabigatran par rapport aux patients traités par un anticoagulant de la famille des AVK, la warfarine.

 

Le remplacement valvulaire mitral ne devrait  pas être indiqué d’emblée dans le traitement chirurgical d’une insuffisance mitrale primitive dont la dysfonction est limitée à moins de la moitié du feuillet postérieur (prolapsus P2).

Dans cette indication, comparée au remplacement valvulaire, la plastie mitrale s’accompagne d’une mortalité opératoire plus faible et d’une survie à long terme augmentée. Elle devrait être réalisée en première intention, réservant le remplacement chirurgical aux situations d’échecs.

 

Dans la sténose aortique serrée, une intervention ne doit pas être envisagée sans en attendre un bénéfice en termes de qualité de vie ou de survie.

Le bénéfice escompté du remplacement valvulaire (par voie chirurgicale ou transcutanée) peut être limité dans le cas de comorbidités sévères ou lorsque l’espérance de vie est réduite (< 1 an), conduisant, dans ces situations, l’équipe de concertation pluridisciplinaire en charge de la décision à ne pas intervenir et à proposer un traitement médical.

 

L’utilisation des anticoagulants oraux directs n’est pas recommandée chez les patients avec fibrillation atriale porteurs d’un rétrécissement mitral de sévérité moyenne ou importante.

L’exclusion de ces patients à haut risque d’événement thromboembolique dans les études cliniques ne permet pas de disposer de données les concernant pour les recommander.

[2] Eikelboom JW, Connolly SJ, Brueckmann M, Granger CB, Kappetein AP, Mack MJ, et al. Dabigatran versus warfarin in patients with mechanical heart valves. N Engl J Med 2013;369(13):1206-14.

 

Maladie coronarienne

Le prétraitement par prasugrel des patients avec un syndrome coronaire aigu sans sus-décalage de ST (SCAST-), sans preuve d’atteinte coronaire, n’est pas recommandé.

Une majoration du risque de saignement grave lors de l’administration précoce (dès le diagnostic) de l’antiagrégant plaquettaire prasugrel chez les patients avec SCAST- a été constatée (étude ACCOAST^[3]). Aussi, lorsqu’une coronarographie doit être réalisée dans les 48 heures après l’admission, la dose de charge de prasugrel ne doit-elle être administrée qu’au moment de l’intervention coronaire percutanée.

 

L’utilisation des tests de fonction plaquettaire pour adapter les doses du traitement antiplaquettaire avant ou après une angioplastie avec stent n’est pas recommandée en routine.

L’utilité clinique des tests de fonction plaquettaire n’a pas été démontrée.

 

Le ballon de contre-pulsion aortique n’est pas indiqué en routine dans le choc cardiogénique du syndrome coronarien aigu avec sus-décalage de ST persistant.

Selon plusieurs méta-analyses, la mise en place de ce dispositif n’améliore ni la survie hospitalière ni la récidive à plus long terme d’épisodes ischémiques, alors qu’elle augmente le risque de saignements sévères et modérés.

[3] Montalescot G, Bolognese L, Dudek D, Goldstein P, Hamm C, et al. Pretreatment with prasugrel in non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. N Engl J Med 2013;369(11):999-1010.

 

Troubles du rythme

Les antiarythmiques de classe I ou III ne doivent pas être utilisés en routine pour ralentir la fréquence cardiaque en cas de fibrillation atriale permanente (sans retour au rythme sinusal escompté).

Le bénéfice des antiarythmiques de classe I ou III dans le cas de fibrillation atriale permanente définitive n’a pas été démontré, alors que ces traitements peuvent être dangereux, en particulier chez les personnes âgées polymédiquées ou avec cardiopathie. Il n’y a donc plus d’intérêt à les maintenir au long cours dans ces situations. En pratique, la réévaluation régulière du bénéfice-risque des traitements est indispensable lors du renouvellement des prescriptions, en particulier chez les personnes âgées. Cette réévaluation est souvent complexe et négligée.

 

L’amiodarone n’est pas recommandée en routine dans le traitement des tachycardies ventriculaires non soutenues asymptomatiques chez les patients avec cardiomyopathie dilatée.

Des tachycardies ventriculaires non soutenues et asymptomatiques sont constatées lors de Holter de surveillance chez un tiers des patients avec cardiomyopathies dilatées^[4]. Alors que l’amiodarone n’a pas d’efficacité démontrée dans cette indication et n’est pas dénuée d’effets secondaires, elle est pourtant souvent utilisée dans cette situation.

 

Les anticoagulants oraux ou les antiplaquettaires ne sont pas recommandés dans la prévention de l’AVC chez les patients femmes ou hommes avec fibrillation atriale non valvulaire et sans autre facteur de risque thromboembolique répertorié dans le score CHAD₂DS₂-VASc.

Le score CHAD₂DS₂-VASc est recommandé pour évaluer le risque individuel d’AVC dans la fibrillation atriale non valvulaire. Chez les patients à très bas risque, c’est-à-dire avec un score CHAD₂DS₂-VASc de 0 sans prise en compte du critère sexe, le rapport bénéfice-risque du traitement anticoagulant est défavorable, ne justifient pas le traitement. Selon les données du registre GARDFIELD-FA^[5] (registre de suivi prospectif de patients avec fibrillation atriale), de nombreux patients sans facteurs de risque embolique sont pourtant traités par antithrombotiques.

 

Ne pas utiliser la stimulation ventriculaire programmée pour évaluer le risque rythmique de la cardiomyopathie hypertrophique.

La performance diagnostique de cet examen invasif est limitée alors que le risque de mort cardiaque subite peut être estimé dans cette indication à partir du score HCM Risk-SCD Score (calculateur disponible sur www.doc2do.com/hcm/webHCM.html).

[4]. Doval HC, Nul DR, Grancelli HO, Varini SD, Soifer S, Corrado G, et al. Nonsustained ventricular tachycardia in severe heart failure. Independent marker of increased mortality due to sudden death. GESICA-GEMA Investigators. Circulation 1996;94(12):3198-203

[5]. Camm AJ, Accetta G, Ambrosio G, Atar D, Bassand JP, Berge E, et al. Evolving antithrombotic treatment patterns for patients with newly diagnosed atrial fibrillation. Heart 2017;103(4):307-14.