Traitement endoscopique par dissection sous-muqueuse des lésions rectales superficielles à potentiel cancéreux

Objectif

L’objectif de ce rapport est d’évaluer l’efficacité et la sécurité de la technique de dissection sous-muqueuse (DSM) dans le cadre du traitement d’une lésion superficielle du rectum à potentiel cancéreux jugée à faible risque d’envahissement ganglionnaire, en comparaison à la mucosectomie et aux techniques chirurgicales, afin de statuer sur la pertinence de sa prise en charge par la collectivité.

Méthode

La méthode d’évaluation utilisée dans ce rapport est fondée sur l’analyse critique des données identifiées de la littérature scientifique, la position d’un groupe de travail d’experts et sur le recueil de la position argumentée des professionnels de santé ainsi que des associations de patients en tant que parties prenantes. Une recherche bibliographique a été réalisée entre janvier 2007 et août 2019, puis une veille a été conduite jusqu’en juin 2020. Le groupe de travail s’est réuni en mars 2020. Les parties prenantes ont été sollicitées en juillet 2020.

Résultats

L’analyse de la littérature a montré que les études disponibles et celles incluses dans les méta-analyses sont de type rétrospectif, à risque élevé de biais et ayant inclus des populations hétérogènes.

Concernant l’efficacité, aucune donnée comparant prospectivement la DSM à la mucosectomie ou aux techniques chirurgicales d’exérèse locale n’a été identifiée dans la littérature. De surcroît, aucune donnée comparative sur le taux de résection curative et de survie globale n’a été identifiée. En matière d’efficacité technique, la DSM est supérieure à la mucosectomie et comparable aux techniques chirurgicales d’exérèse locale.

Concernant la sécurité, vingt-et-une études cliniques rapportant des données spécifiques à la DSM rectale ont été retenues et analysées. Les taux des complications graves liées à la DSM rapportés dans les études sont faibles. Les taux de perforations fluctuent entre 0 % à 3,3 % chez les endoscopistes expérimentés. Les perforations sont habituellement traitées endoscopiquement par les experts en DSM et la nécessité d’une reprise chirurgicale est rare.

La balance bénéfice/risque de la DSM est acceptable selon les experts du groupe de travail pour le traitement des lésions carcinoïdes de moins de 16 mm et des lésions planes à potentiel cancéreux selon des critères définis :

• une lésion LST granulaire homogène non macronodulaire de taille supérieure à 30 mm ou ;
• une lésion LST granulaire avec macronodule (de plus de 10 mm) de taille supérieure à 20 mm ou ;
• une lésion de type Sano IIIa de taille supérieure à 15 mm ou ;
• une lésion de type Kudo modifié Vi de taille supérieure à 15 mm.

Les organismes professionnels sollicités en tant que parties prenantes ont confirmé l’applicabilité en France des recommandations de l’ESGE définissant les modalités de formation et les conditions de réalisation pour la DSM.

Conclusion

Compte tenu de l’ensemble de ces éléments, la HAS considère que la DSM peut être une alternative de traitement des lésions rectales à potentiel cancéreux (cf. supra), sous réserve que la réalisation de l’acte soit encadrée telle que le définit l’article L.1151-1 du code de la santé publique, selon les préconisations suivantes :

• structure : centre de référence ou centre expert ; établissement où exerce une équipe de chirurgie digestive ;
• plateaux techniques : centre d’endoscopie de niveau 3 ;
• qualification de l’opérateur : formations initiales et complémentaires requises (médecin hépato-gastroentérologue ou chirurgien viscéral, qualifié en endoscopie digestive interventionnelle) et formation spécifique à la technique de DSM ;
• composition de l’équipe : un opérateur qualifié, et notamment une équipe d’anesthésie et d’infirmier(e)s formé(e)s à l’endoscopie interventionnelle ;
• mise en place d’une procédure commune entre la structure et le centre qui réalise l’examen anatomopathologique afin d’assurer le conditionnement immédiat de la pièce d’exérèse et son acheminement dans les conditions nécessaires pour garantir la qualité de l’analyse de la pièce réséquée ;
• maintien du registre mis en place par la Société française d’endoscopie digestive (SFED).