Évaluation des actes réalisés par le pédicure-podologue pour la prévention des lésions, des pieds à risque de grade 1, chez le patient diabétique - Actualisation de l’évaluation conduite en 2007

Objectif

L’objectif de cette évaluation est de réactualiser un premier travail réalisé par la HAS en 2007, en vue d’une extension d’indications des séances de prévention de pédicurie-podologie aux patients diabétiques à risque podologique de grade 1. Ces séances ne bénéficient pas à ce jour d'une prise en charge financière par l’Assurance maladie, l’objectif de ce rapport est donc :

• d’évaluer l‘impact des séances de prévention réalisées par le pédicure-podologue sur la morbidité des patients diabétiques avec des lésions du pied à risque de grade 1 ;
• de définir le contenu, la fréquence et la durée des séances de prévention chez les patients diabétiques avec des lésions du pied à risque de grade 1, par le pédicure-podologue.

Méthode

La méthode d’évaluation utilisée dans ce rapport est fondée sur l’analyse critique des données identifiées de la littérature scientifique et le recueil de la position argumentée des professionnels de santé ainsi que celle d’une association de patients en tant que parties prenantes. Une recherche bibliographique a été réalisée sur la période de janvier 2013 à juin 2018, puis une veille jusqu’en novembre 2018. Les parties prenantes ont été sollicitées en octobre 2018. Les retours ont été reçus en novembre 2018.

Résultats

1. Analyse de la littérature

Impact des séances de prévention

Trois revues systématiques ont été retenues pour l’analyse de l’impact des séances de prévention réalisées par le pédicure-podologue sur la morbidité des patients diabétiques avec des lésions du pied de grade 1. L’analyse des revues systématiques a porté sur leur méthode d’élaboration lorsqu’elle était précisée et sur la nature des études et des données compilées. Dans la majorité des cas, il s’agissait d’études observationnelles et de séries de cas (à risque élevé de biais) incluant des périodes de suivis des patients limitées (<1 an). Quelques études contrôlées randomisées ont été identifiées par les auteurs mais très peu concernaient spécifiquement la prévention des premiers ulcères chez les patients diabétiques.

Dans la littérature analysée, les données de mesure d’impact (amputation, ulcération, callosités non calcanéennes, pression plantaire) sont en faveur d’un effet bénéfique de l’intervention des pédicures-podologues chez les patients diabétiques à risque podologique de grade 1. Elles mettent en évidence l’intérêt de l’éducation et des soins de prévention primaire, et suggèrent un impact positif de l’utilisation d’orthèses plantaires/chaussures thérapeutiques à court et moyen terme.

Aucune étude n’a évalué l’impact de différentes fréquences et de durée des séances de podologie pour le grade 1.

Fréquence, contenu et durée des séances de prévention

Sept documents identifiés dans la littérature ont été retenus pour la description du contenu, de la fréquence et de la durée des séances de prévention réalisées par pédicure-podologue chez les patients diabétiques avec des lésions du pied de grade 1 :

• deux rapports d’évaluation technologique ;
• cinq recommandations de bonne pratique (trois recommandations internationales et deux américaines).

La quasi-majorité des documents identifiés proposent une séance de soins par le pédicure-podologue au moins tous les six mois (dont deux tous les trois à six mois) à l’exception du NICE (tous les six mois).

Les sept documents distinguent cinq points dans la prise en charge du pied du patient diabétique, et pour certains en précisent le contenu :

• l’examen du pied et la gradation du risque podologique ;
• les soins de pédicurie-podologie ;
• l’éducation du patient ;
• l’évaluation du chaussage ;
• la mise en place d’un chaussage adapté, si nécessaire.

Aucune publication identifiée ne présentait la durée des séances de prévention des lésions des pieds selon la gradation du risque d’ulcération des patients diabétiques.

2. Position des parties prenantes

D’après les professionnels, un des avantages majeurs des séances de prévention podologique réside en la réduction des complications podologiques dont les amputations.

Ces séances permettraient une amélioration de la qualité de vie des patients et une réduction des dépenses de santé : autonomie préservée, réduction du nombre et de la durée des hospitalisations et consultations médicales. D’un point de vue organisationnel, la prise en charge des patients diabétique dès le grade 1 devrait permettre une meilleure communication et coopération entre les professionnels de santé et ainsi un meilleur adressage des patients.

Concernant le contenu des séances, les professionnels indiquent que l’état vasculaire du patient doit être évalué au cours de l’examen du pied et qu’un temps doit être prévu, notamment au cours de la première consultation pour :

• collecter les renseignements socio-administratifs du patient ;
• collecter les renseignements et antécédents médico-chirurgicaux du patient ;
• évaluer le niveau d’éducation podologique du patient et de son entourage ;
• programmer les séances de prévention suivantes ;
• rédiger le compte-rendu détaillé à destination du médecin traitant ou diabétologue.

Selon les professionnels de santé sollicités, pour le pied diabétique à risque de grade 1, un minimum d’une séance de prévention par le pédicure-podologue tous les six mois dont une séance de bilan annuel est préconisé. Le nombre de séances devrait néanmoins pouvoir être adapté dans le cas des patients « fragiles », âgés ou en situation de handicap par exemple (six à douze séances par an).

La durée nécessaire pour réaliser une séance de prévention podologique pour les patients à risque de grade 1 est estimée à minimum 30 à 45 min et doit être adaptée en fonction de l’état du patient et des soins à réaliser.

Sur les conditions de réalisation des séances de prévention, les professionnels rapportent que ceux-ci sont majoritairement réalisés en cabinet ou dans le cadre de réseaux. Ils rappellent que les conditions d’exercice des pédicures-podologues, dont la composition du plateau technique nécessaire à la réalisation des consultations, sont définies par l’Ordre national des pédicures-podologues.

Conclusion

Au regard de ces éléments, la HAS considère que les séances de prévention de pédicurie-podologie pour les patients à risque podologique de grade 1 ont un impact positif sur la prise en charge préventive tant sur le plan clinique qu’organisationnel, et préconise leur prise en charge par la collectivité.